„Intestinale Ischämie”

Frage 1: Welche Krankheitsbilder fasst man unter dem Begriff der akuten Verschlussprozesse der Viszeralarterien zusammen und welches sind ihre pathophysiologischen Charakteristika?

Primär wird die akute arterielle Minderperfusion von der venösen Thrombose im Versorgungsgebiet der Mesenterialgefäße unterschieden. Bei ersteren differenziert man weiter zwischen embolischen Verschlüssen und thrombotischen Gefäßokklusionen.

Etwa 50 % aller akuten mesenterialen Gefäßverschlüsse werden durch eine arterielle Embolie (MAE) verursacht [8]. Die Quelle der Embolie ist meist im Herzen lokalisiert. Häufigste Ursachen sind Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, gefolgt von Myokardinfarkt, Mitralstenose und Herzwandaneurysma [2] [8]. Die Arteria mesenterica superior (AMS), in der sich etwa 3 - 5 % aller arteriellen Embolien finden, ist das am häufigsten betroffene mesenteriale Gefäß [7]. Während die akuten und chronischen Verlegungen des Truncus coeliacus (TC) oder der Arteria mesenterica inferior (AMI) über Kollateralsysteme kompensiert werden, führt ein Verschluss der AMS konsekutiv zum intestinalen Infarkt [2] [7]. Ein geringer Teil der Emboli setzt sich im proximalen Gefäßabschnitt der AMS fest (ca. 10 - 15 %). Der überwiegende Anteil findet sich 4 - 5 cm distal des Aortenabganges oder er desintegriert und wird nach distal gespült [2] [5] [14]. Die betroffenen Areale können dann verschiedene kleinere Darmabschnitte betreffen. Bedingt durch die Gefäßversorgung sind Duodenum, der proximale Anteil des Jejunums und das Kolon mit Ausnahme des Colon ascendens typischerweise nicht von der Minderperfusion betroffen [8].

Der akuten mesenterial-arteriellen Thrombose (MAT) der AMS bzw. des Truncus coeliacus liegen meist ausgeprägte gefäßsklerotische Veränderungen der ersten Zentimeter nach dem Abgang der Gefäße aus der Aorta zugrunde. Auch Dissektion oder Aneurysma der Aorta, Vaskulitiden, systemischer Lupus oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen sowie Hyperkoagulopathien können die Thromboseentstehung mit bedingen. Häufig finden sich anamnestisch Erkrankungen (Infarkt, periphere oder zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen), die ursächlich ebenfalls auf arteriosklerotische Veränderungen zurückzuführen sind. Der thrombotische Verschluss entsteht plötzlich im Rahmen einer durch Hypovolämie, Dehydratation oder Herzinsuffizienz bedingten Flussminderung. Durch die proximale Lokalisation des Verschlusses ist das Ausmaß der Infarzierung meist größer als infolge einer Embolie und kann sich vom Duodenum bis zum Querkolon erstrecken [2].

Die akute Mesenterialvenenthrombose (MVT) als Ursache mesenterialer Ischämien wurde erstmals vor mehr als 100 Jahren beschrieben [3]. Im Gegensatz zu den arteriellen Ischämien sind von der Mesenterialvenenthrombose zumeist jüngere Menschen betroffen. Risikofaktoren sind portale Hypertension, Hyperkoagulabilität (Antithrombin III, Protein C oder S Mangel, Dysfibrinogenämie, myoproliferative Erkrankung u. a.), Peritonitis, Sepsis, Abdominaltrauma und Malignome [1] [2]. Die thrombosebedingte Erhöhung des Abflusswiderstandes im portalen Stromgebiet führt konsekutiv zum Darmwandödem und bedingt massive Flüssigkeitsverschiebungen ins Darmlumen. Als Folge des arteriellen Zustroms kommt es zu typischen Unterblutungen der Mukosa, Kongestion der venösen Kapillaren und zur Infarzierung. Zunehmende Hämokonzentration und Hypovolämie perpetuieren das Geschehen, das letztlich in der Nekrose des Darmes mündet.

Frage 2: Wie ist die klinische Präsentation der akuten okklusiven mesenterialen Ischämie? Gibt es aussagekräftige Laborparameter?

Die klinischen Symptome der akuten mesenterialen Ischämie sind unspezifisch. Sie können von extremen Abdominalschmerzen mit Dekompensation der Patienten innerhalb weniger Stunden bis zu einer primär beschwerdearmen Entwicklung über mehrere Tage variieren. Ein akutes Schmerzereignis, das im Verhältnis zum klinischen Untersuchungsbefund unverhältnismäßig stark erscheint, deutet auf eine mesenteriale Embolie hin [7] [10]. Häufig können anamnestische/klinische Hinweise auf eine Emboliequelle gefunden werden.

Auch die arterielle und venöse Thrombose präsentieren ein unspezifisches klinisches Bild. Die Symptome können von subfebrilen Temperaturen, Übelkeit, Erbrechen und positivem Hämokkult-Test bis zum Vollbild eines akuten Abdomens reichen. Im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium ist das Abdomen häufig massiv distendiert und druckschmerzhaft. In wenigen Fällen besteht im späten Erkrankungsstadium ein fäkulenter foetor ex ore.

Die Laboruntersuchungen sind wenig aussagekräftig. Neben Leukozytose (häufig > 20 000) zeigen die Patienten häufig eine metabolische Azidose mit Hyperlaktatämie. CK/CKMB, LDH und alkalische Phosphatase sind meist erhöht. Insgesamt jedoch hat die Laboranalyse als diagnostische Hilfestellung ohne hinreichende Sensitivität und Spezifität zu gelten.

Frage 3: Welche technisch-diagnostischen Optionen stehen zur Verfügung? Wie ist deren Wertigkeit einzustufen?

Die Abdomenübersichtsaufnahme dient mehr zur Ausschlussdiagnostik denn einer Diagnosestellung. Auch bei bestehender mesenterialer Ischämie zeigt sich in 25 % der Fälle ein unauffälliger Befund [12]. Unspezifische Zeichen wie Dünndarmdilatation oder Wandverdickung können lediglich Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung liefern. Werden Pneumatosis intestinalis oder portal-venöse Gasansammlung diagnostiziert, befindet sich die Ischämie im fortgeschrittenen Stadium und die Prognose ist meist infaust [12].

Am aussagekräftigsten in der Diagnostik der akuten mesenterialen Ischämie hat die Mesenterikographie zu gelten, deren frühzeitige Durchführung die Prognose der Erkrankten wegweisend bestimmt [9]. Die biplane Darstellung erlaubt die anatomische Beurteilung des Mesenterialstromgebietes und der Kollateralzirkulation und gibt somit unverzichtbare Hinweise zur Planung des therapeutischen Procederes. Die Seitaufnahme wird zur Beurteilung der Abgangsregion von Truncus coeliacus und AMS herangezogen. Der Kontrastmittelabstrom in die distalen Gefäßabschnitte sowie die venöse Abflussphase werden in der antero-posterioren Projektion beurteilt. Eine prolongierte arterielle Phase mit verzögerter venöser Füllung kann Hinweise auf eine MVT geben. Ein Kontrastmittelextravasat ins Darmlumen deutet auf eine Blutung hin. In den Fällen, in denen die Mesenterikographie auf eine NOMI oder eine MVT hindeutet, wird bei unauffälligem Abdominalbefund ein konservativer Therapieversuch eingeleitet. Die Applikation der Pharmaka kann bei Bedarf über den liegenden Angiographie-Katheter erfolgen [4] [7] [13]. Eine Beurteilung des mesenterialen Stromgebietes mit konventioneller oder Duplex-Sonographie ist durch die luftgefüllten, distentierten Darmschlingen nur in Ausnahmefällen möglich.

Viele Patienten mit unklarer abdomineller Symptomatik werden einer Computertomographie unterzogen. Neben verdickter Darmwand, peritonealer Flüssigkeit und freier Luft kann bei Vorliegen einer MVT im Kontrastmittel-CT der Thrombus im verschlossenen Gefäß direkt visualisiert werden (vergrößertes Lumen der V. mes. sup. mit sichtbarem Thrombus, der von der kontrastmittelspeichernden Venenwand begrenzt wird → „HALO”-Zeichen) [4].

Um die Einleitung nötiger Therapiemaßnahmen nicht zu verzögern, muss der Informationszugewinn durch die CT immer gegen den zeitlichen Aufwand abgewogen werden [13].

Frage 4: Welche Behandlungsoptionen stehen zur Therapie der akuten mesenterialen Ischämie zur Verfügung?

Der erste therapeutische Schritt in allen Fällen einer intestinalen Ischämie ist die Stabilisierung der oft metabolisch entgleisten, hypovolämischen Patienten. Hierzu ist eine bilanzierte Flüssigkeitssubstitution evtl. in Kombination mit Gabe von Blut oder Blutprodukten erforderlich. Wenn nötig, hat dies unter intensivmedizinischer Überwachung zu erfolgen. Die Anlage eines zentralvenösen Katheters ist Standard. Um bei den häufig moribunden Patienten einer Aspiration vorzubeugen, wird eine Magensonde platziert. Ist die Diagnose mesenteriale Ischämie gestellt, werden 5000 IE Heparin als Bolus verabreicht.

Die akute okklusionsbedingte arterielle Ischämie macht eine sofortige operative Intervention nach Stabilisierung des Patienten erforderlich. Primäres Ziel des Chirurgen muss es sein, den mesenterialen Blutfluss wieder herzustellen. Idealer Zugangsweg ist die mediane Laparotomie. Es folgen die Exploration des Abdomens und die Beurteilung des Ausmaßes einer Infarzierung. Um den Abgang der AMS freizulegen, wird das Treitzsche Ligament durchtrennt und die Pars horizontalis duodeni mobilisiert. Hier finden sich im Zusammenhang mit einer MAT am häufigsten atherosklerotische Plaques, in deren Bereich es zu einer komplettierenden Thrombose gekommen ist.

Im Falle einer mesenterialen Embolie kann häufig abgangsnah in der AMS noch ein Puls getastet werden. Wird eine Embolie vermutet, erfolgt die infrakolische Freilegung der Arterie, die im Bereich der Überkreuzung der Pars horizontalis duodeni links neben der Vene liegt. Bei einer einfachen Embolie mit tastbarem Thrombus in diesem zentralen Bereich ist eine quere Arteriotomie proximal des Abgangs der A. colica media angezeigt. Die Embolektomie erfolgt mit Hilfe eines Ballonkatheters. Während der zentralen Embolektomie kann die Aorta im Abgangsbereich der A. mesenterica superior direkt suprarenal digital komprimiert werden. Beim Vorliegen artherosklerotischer Veränderungen oder nach Desintegration des Thrombus bietet eine Längsarteriotomie Vorteile, da sie eine gezielte Embolektomie zentraler Seitenäste sowie die Erweiterung des Gefäßes durch eine Patchplastik ermöglicht. Bei nötigem Bypass kann diese Inzision ideal zur Anlage einer Bypassanastomose genutzt werden [14]. Gelingt die Wiederherstellung des Blutflusses, sollte dem Darm eine „Erholungszeit” von 30 - 45 min eingeräumt werden, bevor mit der Resektion ungenügend perfundierter oder infarzierter Areale begonnen wird [2] [8]. Einfache Indikatoren der Darmvitalität sind sichtbare Peristaltik, rosiger glänzender Serosaüberzug und tastbarer Arkadenpuls. Zusätzlich kann intraoperativ eine Doppler-Untersuchung hilfreich sein. Alternativ kann die Durchblutungssituation nach Injektion von 10 ml einer 10 % Fluoreszeinlösung in die AMS geprüft werden. Im abgedunkelten Operationssaal wird der Darm mit UV-Licht (Woodlicht) bestrahlt. Sehr eindrucksvoll ist die grünlich-gelbe Luminiszenz mit der sich durchblutete von minderperfundierten Arealen differenzieren lassen. Bei unklarer Durchblutungssituation muss die primäre Reanastomosierung unterbleiben. Die Darmenden werden temporär blindverschlossen, Alternativ können Stomata angelegt werden, die über die Inspektion der Schleimhaut oder eine kurzstreckige endoskopische Untersuchung bereits eine Beurteilung der Situation ohne sofortige erneute OP ermöglichen. In jedem Fall sollte nach 24 - 48 h eine Second-Look-Operation erfolgen.

Bei Verdacht auf mesenterial-arterielle Thrombose erfolgt in Antizipation eines Bypass eine longitudinale Gefäßinzision. Thrombektomieversuche verlaufen hier häufig frustran, da die Obliterationstelle entweder nicht passiert werden kann oder die Mobilisierung des thrombotischen Materials nicht gelingt. Ist die Katheterpassage möglich, zeigt sich meist ein inadäquater Bluteinstrom. Lässt es die Kalzifizierung der Aorta zu, wird in den meisten Fällen ein aorto-mesenterialer Bypass angelegt. Ist dies nicht möglich, kann eine retrograde ileo-mesenteriale Umgehung erfolgen. Während der Vorbereitung des Bypasses ist es vorteilhaft einen Shunt einzubringen, um den Blutfluss zu gewährleisten. Nicht nur bei abdomineller Keimkontamination sollte ein Venenbypass favorisiert werden. Der Kunststoffbypass bietet zwar den Vorteil der höheren Knick- und Torquierungsstabilität, besitzt jedoch neben dem erhöhten Infektionsrisiko auch die schlechtere Langzeitprognose.

Die mesenteriale Endarteriektomie kommt nur in Fällen zur Anwendung, in denen ein Kunststoffbypass kontraindiziert und ein brauchbares Veneninterponat nicht verfügbar ist. Das bei diesem Eingriff nötige Ausklemmen („Clamping”-Manöver) der Aorta wird von den häufig kreislaufinstabilen Patienten nicht immer gut toleriert.

Eine weitere Option ist die Transposition des mesenterialen Hauptstammes unter Belassen des verschlossenen zentralen Anteils auf die infrarenale Aorta. Hier genügt ein tangentiales Ausklemmen der Aortenwand mit deutlich geringerer Kreislaufbelastung.

Im Therapiekonzept der Mesenterialvenenthrombose stehen Ursachensuche/-beseitigung und Antikoagulation im Vordergrund [7]. Die chirurgischen Maßnahmen beschränken sich im Allgemeinen auf die Resektion nekrotischer Darmanteile. Eine venöse Thrombektomie ist die Ausnahme und wird wenn überhaupt nur im Frühstadium der Erkrankung angewandt. Bei extrem hohen Rezidivraten zeigt sie fast immer nur einen kurzfristigen Therapieerfolg [8].

Frage 5: In welchen Bereichen von Diagnostik und Therapie der akuten mesenterialen Ischämie könnte man sich ein Einsatzspektrum der Laparoskopie vorstellen? Wo ergeben sich Probleme?

Auch wenn die Vorteile eines minimal-invasiven Zuganges bei den meist moribunden Patienten attraktiv erscheinen mögen, gibt es zur Zeit keinen Anwendungsbereich der Laparoskopie zur kausalen Therapie der akuten mesenterialen Ischämie. Aber auch im diagnostischen Einsatz ist die minimal-invasive Technik mit gravierenden Problemen behaftet. So muss sich der Operateur auf die rein visuelle Begutachtung des Befundes beschränken, die oft durch eine nicht farbechte Darstellung noch erschwert wird und zu Fehlinterpretationen führen kann [14] [15]. Die wichtige taktile Befundkontrolle mit Palpation des Pulses ist nicht möglich. Auch der Effekt des Pneumoperitoneums auf den mesenterialen Blutfluss wirkt sich nachteilig aus. Tierversuche zeigten, dass sich bei intraabdominellen Drücken > 20 mm Hg der mesenteriale Blutfluss um 20 - 40 % reduziert. Dieser Effekt wird einerseits durch direkte Kompression von Aorta und deren Ästen, aber auch durch einen reduzierten kardialen Auswurf bei erniedrigtem venösen Rückstrom hervorgerufen [6]. Ein Einsatz der Laparoskopie ist daher nur unter strenger Kontrolle der intraabdominellen Druckverhältnisse möglich. Somit findet die Laparoskopie meist als Alternativverfahren zur Second-look-Laparotomie vor allem zur Verlaufskontrolle bei nicht-okklusiver mesenterialer Ischämie Anwendung [11] [13].

Literatur

• 1 Boley S J, Brandt L J, Sammartano R J. History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management.  Surg Clin North Am. 1997;  77 275-288
• 2 Bradbury A W, Brittenden J, McBride K, Ruckley C V. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach.  Br J Surg. 1995;  82 1446-1459
• 3 Elliot J. The operative relief of gangrene of intestine due to occlusion of the mesenteric vessels.  Ann Surg. 1895;  21 9-23
• 4 Ellis D J, Brandt L J. Mesenteric venous thrombosis.  Gastroenterologist. 1994;  2 293-298
• 5 Kaleya R N, Boley S J. Acute mesenteric ischemia.  Crit Care Clin. 1995;  11 479-512
• 6 Kleinhaus S, Sammartano R, Boley S J. Effects of laparoscopy on mesenteric blood flow.  Arch Surg. 1978;  113 867-869
• 7 Mansour M A. Management of acute mesenteric ischemia.  Arch Surg. 1999;  134 328-330
• 8 McKinsey J F, Gewertz B L. Acute mesenteric ischemia.  Surg Clin North Am. 1997;  77 307-318
• 9 Morano J U, Harrison R B. Mesenteric ischemia: angiographic diagnosis and intervention.  Clin Imaging. 1991;  15 91-98
• 10 Ruotolo R A, Evans S R. Mesenteric ischemia in the elderly.  Clin Geriatr Med. 1999;  15 527-557
• 11 Slutzki S, Halpern Z, Negri M, Kais H, Halevy A. The laparoscopic second look for ischemic bowel disease.  Surg Endosc. 1996;  1 729-731
• 12 Smerud M J, Johnson C D, Stephens D H. Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases.  Am J Roentgenol. 1990;  154 99-103
• 13 Stöckmann H, Roblick U J, Kluge N, Kunze U, Schimmelpenning H, Kujath P, Müller G, Bruch H P. Diagnostik und Therapie der nicht-okklusiven Ischämie (NOMI).  Zentralbl Chir.. 2000;  125 144-151
• 14 Vollmer J. Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. 4. überarbeitete und erweiterte Auflage.  Stuttgart, New York; Thieme Verlag 1996
• 15 Zamir G, Reissman P. Diagnostic laparoscopy in mesenteric ischemia.  Surg Endosc. 1998;  12 390-393