Foudroyanter Verlauf einer Malaria tropica

Anamnese und klinischer Befund: Ein 57-jähriger Patient befand sich bis 14 Tage vor der stationären Aufnahme auf einer Urlaubsreise in Kenia. Aus Furcht vor Nebenwirkungen verzichtete er auf eine Malaria-Chemoprophylaxe. Etwa 10 Tage nach seiner Rückkehr klagte er erstmals über Gliederschmerzen, Übelkeit und Erbrechen und bemerkte subfebrile Temperaturen. Eine neu aufgetretene Tachyarrhythmia absoluta wurde zwei Tage vor der stationären Aufnahme ambulant behandelt. Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen Fieber mit Schüttelfrost und zunehmender körperlicher Erschöpfung.

Untersuchungen: Im Blutausstrich und am dicken Tropfen wurde die Verdachtsdiagnose einer Malaria-Infektion gesichert, wobei etwa 30 % der Erythrozyten mit Plasmodien-Ringformen infiziert waren. Der immunologische Schnelltest ergab eine Infektion mit Plasmodium falciparum.

Therapie und Verlauf: Zunächst war der Patient ansprechbar und orientiert, musste aber wegen zunehmender Bewusstseinstrübung und Schnappatmung bereits eine Stunde nach stationärer Aufnahme intubiert und maschinell beatmet werden. Eine parenterale Therapie mit Chinin und Doxycyclin wurde unmittelbar nach Diagnosestellung eingeleitet. Es kam zu einer exzessiven Hyperkaliämie und konsekutiven Asystolie, sodass auf die avisierte Erythrozytenapherese verzichtet werden musste. Trotz intensiver Reanimationsmaßnahmen verstarb der Patient innerhalb von 4 Stunden nach stationärer Aufnahme an der parasitär bedingten Hämolyse.

Folgerung: Die Malaria ist nach der Tuberkulose die zweithäufigste Infektionskrankheit der Welt. Dabei kann insbesondere die Malaria tropica bei nicht-immunisierten Personen einen foudroyanten Verlauf haben. Die geschilderte Kasuistik belegt die Dringlichkeit einer umgehenden Malariadiagnostik bei einer fieberhaften Erkrankung im Anschluss an eine Fernreise in Endemiegebiete. Auf die Durchführung einer Expositions- und Chemoprophylaxe darf nicht verzichtet werden.

Severe falciparum malaria

History and admission findings: A 57-year-old white man had been travelling in Kenya for vacation until 14 days before admission. Due to apprehension about side effects, the patient had refused any malaria prophylaxis. Ten days before admission he developed low grade temperatures and suffered from pain in the limbs, from nausea and vomiting. A new episode of tachyarrhythmia was diagnosed two days before admission and was treated by his general practitioner. Finally he was admitted to our hospital because of high temperatures, chills and progressive clinical deterioration. Autopsy revealed prominent congestion of liver, spleen and cerebral vessels as well as subdural and subarachnoidal hemorrhage.

Investigations: In both thin and thick peripheral blood smears Plasmodium parasites were demonstrated in approximately 30 % of the eryhthrocytes and the diagnosis of Plasmodium falciparum was immediately confirmed by an immunological test.

Treatment and course: Due to the fulminant clinical and neurological deterioration with progressive hypoxaemia, the patient required ventilator therapy already one hour after admission. Therapy with chinine and doxycycline was initiated and exchange transfusion was considered. However, due to hyperkalaemia and cardiac arrest, the patient died 4 hours after admission due to parasitic hemolysis.

Conclusions: Severe Plasmodium falciparum infection in non-immunized patients is a medical emergency and requires immediate diagnosis and treatment. Malaria should always be considered in the differential diagnosis in persons who have travelled to endemic areas and presenting not only with temperatures, but also with non-specific clinical signs, like cardiac arrhythmias. Although never entirely effective, chemoprophylaxis is highly recommended.

Literatur

• 1 Burchard G D, Kroger J, Knobloch J, Hartmann W J, Eichenlaub D, Moling O, Fleischer K, Van den Ende J, Demey H, Weber R, Pichler H, Francioli P, Luthy R, Nothdurft H P, Weincke T, Schmutzhard E, Kretschmer H, Dietz K. Exchange blood transfusion in severe falciparum malaria: Retrospective evaluation of 61 patients treated with, compared to 63 patients treated without, exchange transfusion.  Trop Med Int Health. 1997;  2 733-740
• 2 Gulprasutdilog S, Chongkolwatana V, Buranakitjaroen P, Jaroonvesama N. Exchange transfusion in severe falciparum malaria.  J Med Assoc Thai. 1999;  82 1-8
• 3 Lercari G, Paganini G, Malfanti L, Rolla D, Machi A M, Rizzo F, Cannella G, Valbonesi M. Apheresis for severe malaria complicated by cerebral malaria, acute respiratory distress syndrome, acute renal failure, and disseminated intravascular coagulation.  J Clin Apheresis. 1992;  7 93-96
• 4 Pinanong M. Exchange transfusion therapy in severe complicated malaria.   J Med Assoc Thai. 1997;  80 332-337
• 5 Warrell D A. Cerebral malaria: Clinical features, pathophysiology and treatment.  Ann Trop Med Parasitol. 1997;  91 875-884
• 6 White N J. The treatment of malaria.  Lancet. 1996;  335 800-806
• 7 World Health Organization . Severe and complicated malaria.  Trans R Soc Trop Med Hyg. 1990;  84 ( 2) 1-65
• 8 Wyler D J. Drug Therapy: Malaria Chemoprophylaxis for the traveler.  New Engl J Med. 1993;  329 31-37

Korrespondenz