Anwendungsmöglichkeiten gestielter vaskularisierter Knochentransplantate vom distalen Radius[1]

Zusammenfassung

Retrograd gestielte vaskularisierte Knochentransplantate (VKT) vom distalen Radius können zur chirurgischen Therapie von Pseudarthrosen und avaskulären Nekrosen am Karpus eingesetzt werden. Der quantitative Blutfluss solcher Transplantate konnte im Experiment am Hunderadius kürzlich nachgewiesen werden. In der vorliegenden Arbeit werden die anatomischen Gefäßverhältnisse am distalen Radius detailliert dargestellt und die verschiedenen Möglichkeiten zum Einsatz retrograd gestielter vaskularisierter Knochentransplantate erläutert. Unsere Indikationen und Resultate zur Behandlung von Skaphoidpseudarthrose und Lunatumnekrose werden diskutiert und mit der aktuellen Literatur verglichen. Fünfzehn Patienten mit gestielten vaskularisierten Radiusspänen vom distalen Radius nach Kahnbeinrekonstruktion sowie neun Patienten mit Lunatumnekrose Stadium III a konnten nachuntersucht werden. Bei allen Patienten wurden Bewegungsumfang und grobe Kraft postoperativ und im Vergleich zur Gegenseite gemessen. Ein subjektiver „Outcome“-Fragebogen wurde zur Evaluation der Patientenzufriedenheit und der Durchführbarkeit spezifischer Tätigkeiten in Beruf und Freizeit bei den Patienten mit Mondbeinnekrose eingesetzt. Die radiologische Diagnostik erfolgte mit konventionellen Röntgenaufnahmen, Trispiraltomogrammen und MRT. Bei den ausschließlich männlichen Patienten (Durchschnittsalter 27,6 Jahre) mit Kahnbeinpseudarthrosen heilten alle Transplantate nach durchschnittlich 11,1 Wochen ein. Fünf Patienten waren bereits mit konventionellen Transplantaten voroperiert, in sechs Fällen lag eine avaskuläre Nekrose des proximalen Fragments vor. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitpunkt lag bei 36,2 Monaten. Schmerzreduktion, Beweglichkeit und Kraft waren sehr zufriedenstellend. Bei den Patienten mit Lunatumnekrose (Durchschnittsalter 31 Jahre) bestanden ebenfalls sehr zufriedenstellende Resultate. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitpunkt lag bei 32 Monaten. Sechs Patienten waren völlig schmerzfrei, drei Patienten hatten gelegentlich Schmerzen. Die Kraft konnte um 25 % im Vergleich zur präoperativen Situation verbessert werden und betrug 86 % der Gegenseite. Die MRT-Kontrollen zeigten im Verlauf fortschreitende Anzeichen der Lunatumrevaskularisation. Die Resultate zur Behandlung der Skaphoidpseudarthrose sind sehr vielversprechend. Der Gebrauch vaskularisierter Transplantate vom distalen Radius sorgt auch bei proximalen und/oder avaskulären Kahnbeinpseudarthrosen für schnelle und sichere Heilung. Bei der Mondbeinnekrose sind die Resultate ebenso vielversprechend; die stufenweise Revaskularisation konnte im MRT-Verlauf dokumentiert werden.

Summary

Reverse-flow pedicle vascularized bone grafts (VBGs) from the distal radius may be used for the surgical treatment of carpal fracture nonunions and avascular necrosis. Such grafts remain viable with quantifiable blood flow as demonstrated in a recent canine experiment. In this paper, the vascular anatomy of the distal radius is demonstrated and the surgical technique of VBG harvest is described. Our indications and results for treatment of scaphoid nonunion and Kienböck's disease are discussed and compared with the current literature. Fifteen patients with scaphoid nonunion and nine patients with Kienböck's disease stage III a were treated by reverse-flow pedicled VBG. Range of motion and grip strength were measured postoperatively and compared to the contralateral hand in all patients. An outcome questionnaire was used to measure patient's satisfaction and ADL's in the patients with Kienböck's disease. The radiologic diagnostic was performed with conventional X-rays, trispiral tomograms and MRI. In the scaphoid nonunion group, all patients were male, with an average age of 27.6 years. Five patients had prior attempts of autogenous bone grafting which failed. Six patients had a radiographic suggestion of proximal fragment avascular necrosis. All scaphoids healed. Time to union was 11.1 weeks on average. Average follow-up was 36.2 months. Pain relief, range of motion and grip strength were very promising. The treatment of Kienböck's disease was also promising in nine patients. Mean patient age was 31 years, and follow-up averaged 32 months. Six patients had complete pain relief, and three had occasional pain. Grip strength reached 86 % of the contralateral side (a 25 % improvement from preoperative values). Postoperative MRI demonstrated progressive revascularization with time. The results of treating scaphoid nonunions are promising. The use of vascularized bone graft facilitates rapid, reliable union of established scaphoid nonunion, even with proximal location and/or avascular changes. Clinical results in Kienböck's disease have been gratifying as well, with MRI evidence of gradual revascularization on follow-up studies.

Vaskularisierte Knochentransplantate - distaler Radius - Skaphoidpseudarthrose - Lunatumnekrose

Vascularized bone grafts - distal radius - scaphoid nonunion - Kienböck's disease

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1 Nach einem Vortrag und Instruktionskurs auf dem 40. Symposium der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie (DAH) vom 20. bis 23. Oktober 1999 in Hannover