Evidence Based Medicine - Alter Wein in neuen Schläuchen?

Medizinisches Wissen erneuert sich derzeit im 4-Jahres-Rhythmus und verdoppelt sich grob geschätzt alle 5 Jahre. Für den tätigen Arzt erscheint es trotz einer Vielzahl hervorragender nationaler und internationaler Fachzeitschriften und eines reichen Angebots an zunehmend Themen bezogenen und zumeist aktuellen Lehrbüchern in der täglichen Routine immer schwieriger, aus dem Überangebot an Erkenntnissen und Daten in angemessen kurzer Zeit die Patienten- und Situations-adaptierte relevante Information heraus zu filtern. In Anbetracht weiter zunehmender Verknappung personeller und zeitlicher Ressourcen bietet das Internet über entsprechende Suchwort-Abfrage bei klinischen ad-hoc-Entscheidungen, wie sie in der Anästhesie und Intensivmedizin häufig gefordert sind, eine zusätzliche Möglichkeit zur raschen therapeutischen Entscheidungshilfe. Voraussetzung hierfür sind ubiquitäre Internet-Zugangsmöglichkeit und Grundkenntnisse beim Anwender. Letzterer fühlt sich jedoch angesichts der auf eine Stichwort-Eingabe ausgelieferten Anzahl von z. T. mehreren Hundert Literaturangaben oftmals überfordert und letztendlich in seiner therapeutischen Entscheidung wieder allein gelassen.

Hier kann die Evidenz Basierte Medizin (EBM) hilfreiche Unterstützung bieten, die sich erklärter Maßen das Ziel gesetzt hat, Ärzten wissenschaftlich untermauerte Behandlungsstrategien in Form von Empfehlungen an die Hand zu geben. Darüber hinaus kann EBM selbstverständlich auch auf diagnostische Prozeduren, zur Erstellung von Prognosen oder in der präventiven Medizin angewandt werden. Die Erkenntnisse der EBM stammen in der Regel aus Meta-Analysen oder verschiedenen randomisierten und kontrollierten Studien (Evidenzgrad Ia), rekrutieren sich aber bei Fehlen dieser Voraussetzung aus einzelnen randomisierten oder nicht-randomisierten kontrollierten Studien. Medizinische und biomathematische Experten übernehmen für den Anwender die Aufgabe, aus dem Angebot der vorhandenen wissenschaftlichen Literatur kongruente Daten als Exzerpt für spezielle Fragestellungen zu kondensieren und als Empfehlung zu formulieren. Kritikern zufolge liegt gerade hier die Gefahr, dass durch zum Teil selbst ernannte Experten und Spezialisten, auch unter dem Druck ökonomischer Restriktionen, international eine Manipulation von Medizinern in eine bestimmte Richtung möglich wäre und die persönliche Entscheidungsfreiheit des einzelnen Arztes stark eingeschränkt wird [1]. Diese Sichtweise scheint jedoch zu negativ, auch wenn ein Missbrauch der EBM nicht auszuschließen ist. Es sollte sich jedoch jeder medizinische Anwender seine eigene Kritikfähigkeit gegenüber Spezialistenwissen und Expertenmeinung bewahren.

Eine praktisch umsetzbare Vorgehensweise für den Anästhesisten zum Umgang mit der EBM schildern Röckl-Wiedemann et al. in ihrem Artikel „Evidence-based Medicine und Anästhesiologie - Sechs Schritte zur Umsetzung in die Praxis” [2]. In dieser Arbeit wird deutlich, wie EBM verstanden und angewandt werden soll: Nicht als „Kochbuch-Medizin” oder „Weisheit letzter Schluss”, sondern als iterative Methode der Problemlösung für eine spezielle Patientengruppe oder ein Individuum. EBM will und soll eine vernünftige Anwendung der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Evidenz bei diagnostischen oder therapeutischen Entscheidungen darstellen und setzt die persönliche Expertise des anwendenden Arztes ganz ausdrücklich voraus. Am Ende des individuellen Entscheidungsprozesses, in die persönliches Wissen, klinische Erfahrung und eine Risiko-Nutzen-Kalkulation für den jeweiligen Patienten eingehen, steht die Bewertung der Inhalte der EBM nach Validität und Bedeutung sowie die Frage der Anwendbarkeit im speziellen klinischen Setting [3]. Das bedeutet, dass sich der Anwender entweder im Gleichklang mit den aktuellen Empfehlungen befindet und damit in seinem Wissen bestätigt wird, oder aber Neues erfährt und anwenden kann (Lernprozess). Genauso kann der Arzt jedoch zu dem Schluss kommen, aufgrund fehlender Validität oder Bedeutung der externen Evidenz seine Handlungsweise nicht zu ändern [4].

EBM ist somit ein hilfreiches Instrument in der Hand dessen, der die Handhabung dieses Instruments beherrscht. EBM ist kein statischer, sondern ein dynamischer Prozess und sollte kontinuierlich überprüft und verbessert werden. Dies setzt neben einer hochkarätigen Grundlagenforschung eine Fortsetzung, ja Intensivierung, der klinischen Forschung voraus. In Zeiten knapper finanzieller Mittelvergabe durch staatliche und private Fördereinrichtungen sowie durch die Industrie kann dies nicht deutlich genug hervorgehoben werden. Ohne klinische Forschungsprojekte, wozu auch aufwändige Follow-up-Studien gehören, die die Effektivität der durch EBM etablierten Leitlinien überprüfen, wird Stagnation von klinischem Fortschritt eintreten, die das Gegenteil dessen bewirkt, was EBM bezwecken soll.

EBM soll den klinischen Blick schärfen für die best mögliche, sinnvolle und damit ethisch sowie ökonomisch vertretbare Therapie unserer Patienten. In diesem Sinne ist EBM wirklich nichts Neues, war dies doch das Bestreben von Ärzten schon vor Jahrtausenden. Neu an EBM ist neben dem Begriff die Verpackung: also doch alter Wein in neuen Schläuchen? Der Kenner weiß um die Qualität reifen Weines!

Literatur

• 1 Goodman N W. Evidence-based medicine needs proper critical review.  Letter Anesth Analg. 2002;  95 1817-1828
• 2 Röckl-Wiedmann I, Kranke P, Porzsoldt F, Roewer N. Evidence-based Medicine und Anästhesiologie - Sechs Schritte zur Umsetzung.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003;  38 1-7
• 3 Pronovost P J, Berenholtz S M, Dorman T, Merritt W T, Martinez E A, Guyatt G H. Evidence-based medicine in anesthesiology.  Anesth Analg. 2001;  92 787-794
• 4 Berenholtz S, Pronovost P J, Dormann T. Evidence-based anesthesiology.  Curr Anesth Reports. 2000;  2 425-431