Die Diagnostik des hilären Cholangiokarzinoms: Wertigkeit von präoperativer ERC, MRC und PTC im Vergleich zur Histopathologie

Zusammenfassung

Ziel: Ziel dieser Studie war es, ERC, MRC und PTC in der präoperativen Diagnostik bezüglich der Beurteilung der Tumorausdehnung beim hilären Cholangiokarzinom mit der wirklichen Tumorgröße aus dem Operationspräparat zu vergleichen und somit deren Wertigkeit zu evaluieren. Patienten und Methoden: Die präoperativen ERC-, MRC- und PTC-Untersuchungen von insgesamt 59 Patienten, bei denen zwischen 9/97 und 12/2002 wegen eines hilären Cholangiokarzinoms eine Resektion vorgenommen wurde, wurden von einem Chirurgen und einem Radiologen im Konsens retrospektiv verblindet beurteilt und die Ergebnisse mit dem histologischen Befund verglichen. Bei 20 Patienten lagen gleichzeitig alle drei diagnostischen Verfahren vor, so dass ein unmittelbarer statistischer Vergleich durchgeführt werden konnte. Ergebnisse: Die PTC ergab im Vergleich zu ERC und MRC eine signifikant bessere Visualisierung von Gallengängen und Tumor (p < 0,01). Die Tumorausdehnung nach Bismuth-Corlette wurde durch ERC, MRC bzw. PTC in 29 %, 36 %, und 53 % korrekt eingeschätzt. Die Ausdehnung wurde in 40 %, 41 % und 31 % (ERC, MRC, PTC) über- und in weniger als 10 % bei allen Verfahren unterschätzt. 18 % bzw. 5 % der vorliegenden ERC bzw. MRC waren zur Bestimmung der Tumorgröße diagnostisch nicht verwertbar. Im direkten Vergleich aller drei Untersuchungsmodalitäten miteinander war die PTC der ERC deutlich (p = 0,008) und der MRC tendenziell (p = 0,22) überlegen. Schlussfolgerung: Die ERC erwies sich in unserer Studie als signifikant schlechter als die MRC und PTC, so dass ihr Einsatz außer zu palliativen Zwecken nicht empfohlen werden kann. Patienten mit Verdacht auf ein hiläres Cholangiokarzinom sollten frühzeitig zur Diagnostik und Therapie in ein ausgewiesenes Zentrum überwiesen werden. Die PTC erwies sich als aussagekräftigstes Verfahren bezüglich der Tumorausbreitung. Die Überschätzung der Tumorausdehnung, die Anlass geben könnte, den Patienten als irresektabel einzustufen, war die häufigste Fehlinterpretation aller drei Untersuchungsverfahren.

Abstract

Purpose: To compare the results of the preoperative workup consisting of endoscopic retrograde cholangiography (ERC), magnetic resonance cholangiography (MRC), and percutaneous resonance cholangiography (PTC) with the tumor extent of the surgical specimen in patients with hilar cholangiocarcinoma (hilCC). Materials and Methods: Between 9/1997 and 12/2002, 59 patients with hilCC tumor underwent surgical resection. Preoperative ERC, MRC, and PTC were analyzed, blinded for the identity of the patient, and compared with the surgical specimen. For this retrospective analysis, 55 of the initial 59 ERCs, 39 of the initial 40 MRCs and 32 of the initial 38 PTCs were available. Most of the ERCs and MRCs had been performed at referring institutions by various investigators. In 20 patients, all three imaging modalities were available for direct comparison. Results: The mean scores of the visualization of the bile ducts and tumor differ considerably for ERC, MRC and PTC, with PTC visualizing the bile ducts better than ERC (p < 0.001) and MRC (p = 0.019). The tumor classification according to Bismuth and Corlette was correctly predicted by ERC in 29 %, by MRC in 36 % and by PTC in 53 %. The tumor extent was overestimated in 40 % (ERC), 41 % (MRC) and 31 % (PTC) and underestimated in less than 10 % for all modalities. Twenty patients, who underwent all three imaging modalities, were included in an additional analysis for a direct comparison of ERC, MRC and PTC. PTC provided correct or acceptable information on tumor extent in 19 of 20 patients, MRC in 15 of 20 patients, and ERC in only 11 of 20 patients. The statistical analysis revealed a significant superiority of PTC to ERC (McNemar test: p < 0.01) but not to MRC (p = 0.22). Discussion: The management of patients with hilar cholangiocarcinoma requires a high degree of expertise in diagnostic imaging techniques. Cholangiography should not only define the location but also visualize the uppermost extent of the tumor to determine resectability. In contrast to most reports in the literature, ERC and MRC were found to be of limited reliability regarding the assessment of the tumor extent. ERC may be more and more reserved for patients considered for nonsurgical intervention or palliation. PTC proved to be the most reliable approach. MRC represents a noninvasive diagnostic tool for the evaluation of malignant perihilar biliary obstructions, but should be performed at highest quality using state-of-the-art MRI techniques. The most common mistake of each diagnostic modality was an overestimated tumor extent, which may exclude patients from potentially curative surgery.

Hilar cholangiocarcinoma - ERC - MRC - PTC - diagnostic approaches

Literatur

• 1 Alfke H, Alfke B, Froehlich J J. et al . Behandlung der malignen Gallenwegsstenose mittels perkutaner transhepatischer Metallendoprothesenimplantation: 8 Jahres-Ergebnisse und Analyse prognostischer Faktoren.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 1125-1129
• 2 Piňol V, Castells A, Bordas J M. et al . Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprotheses for treating malignant biliary obstruction: Randomized clinical trias.  Radiology. 2002;  225 27-34
• 3 Dinkel H P, Triller J. Primärerfolg und Langzeitergebnisse biliärer Wallstent-Endoprothesen bei malignem Verschlußikterus.  Fortschr Röntgenstr. 2001;  173 1072-1078
• 4 Cheng J L, Bruno M J, Bergmann J J. et al . Endoscopica palliation of patients with biliary obstruction caused by non resectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic Wallstents.  Gastrointest Endosc. 2002;  56 33-39
• 5 Capussotti L, Muratore A, Polastri R. et al . Liver resection for hilar cholangiocarcinoma: in-hospital mortality and long term survival.  J Am Coll Surg. 2002;  195 641-647
• 6 Tabata M, Kawarda Y, Yokoi H. et al . Surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;  7 148-154
• 7 Neuhaus P, Jonas S. Surgery for hilar cholangiocarcinoma - the German experience.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;  7 142-147
• 8 Saldinger P, Blumgart L. Resection of hilar cholangiocarcinoma - a European and United States experience.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;  7 111-114
• 9 Lillemoe K, Cameron J. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: the John Hopkins approach.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;  7 115-121
• 10 Nimura Y, Kamiya J, Kondo S. et al . Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;  7 155-162
• 11 Helmberger H, Huppertz A, Rüll T. et al . Rationale Diagnostik der Gallenwege.  Der Radiologe. 1998;  38 270-278
• 12 Manfredi R, Masselli G, Maresca G. et al . MR imaging and MRCP of hilar cholangiocarcinoma.  Abdom Imaging. 2003;  28 319-325
• 13 Altehoefer C, Ghanem N, Furtwängler A. et al . Breathhold unenhanced and gadolinium-enhanced magnetic resonance tomography and magnetic resonance cholangiography in hilar cholangiocarcinoma.  Int J Colorectal Dis. 2001;  16 188-192
• 14 Lopera J E, Soto J A, Munera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions.  Radiology. 2001;  220 90-96
• 15 Zech C J, Schoenberg S O, Reiser M. et al . Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments.  Eur Radiol. 2004 (in press); 
• 16 Otto G, Thies J, Hoppe-Lotichius M. et al . Hiläres Cholangiokarzinom: Ergebnisse bei En-bloc-Resektion von Tumor und Leber.  Chirurg. 2004;  75 59-65
• 17 Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E. et al . Magnetic resonance Cholangiopancreatography: A Meta-Analysis of Test Performance in suspected Biliary Disease.  Ann Intern Med. 2003;  139 547-557
• 18 Sano T, Kamiya J, Nagino M. et al . Macroscopic classification and preoperative diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma in Japan.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999;  6 101-107
• 19 Yeh T S, Jan Y Y, Tseng J H. et al . Malignant Perihilar Biliary Obstruction: Magnetic Resonance Cholangiopancreatographic Findings.  Am J Gastroenter. 2000;  2 432-440
• 20 Low R N, Sigeti J S, Francis I R. et al . Evaluation of malignant biliary obstruction: efficacy of fast multiplanar spoiled gradient-recalled MR imaging vs spin-echo MR imaging, CT and cholangiography.  Am J Roentgenol. 1994;  162 315-323
• 21 Zidi S H, Prat F, Le Guen O. et al . Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the staging of malignant strictures.  Gut. 2000;  46 103-106
• 22 Lee S S, Kim M -H, Lee S K. et al . MR cholangiography versus cholangioscopy for evaluation of longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma.  Gastrointest Endosc. 2002;  56 25-32
• 23 Nakanuma Y, Harada K, Ishikawa A. et al . Anatomic and molecular pathology of intrahepatic cholangiocarcinoma.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;  10 265-281
• 24 Gaa J, Wielopolski P, Böhm C. et al . Vergleich von konventioneller und hochauflösender 2D-RARE-MRCP in der Diagnostik pankreatikobiliärer Erkrankungen.  Fortschr Röntgenstr. 1999;  171 254-257
• 25 Lorenzen M, Wedegärtner U, Fiehler J. et al . Wertigkeit der MR-Cholangiopankreatikographie nach Gabe eines oralen eisenhaltigen Kontrastmittels.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 936-941
• 26 Oberholzer K, Pitton M B, Mildenberger P. et al . Gegenwärtiger Stellenwert der perkutanen transhepatischen Cholangiodrainage.  Fortschr Röntgenstr. 2002;  174 1081-1088
• 27 Freeman M L, Sielaff T D. A Modern Approach to Malignant Hilar Biliary Obstruction.  Rev Gastroenterol Disord. 2003;  3 187-201
• 28 Becker C D, Grossholz M, Mentha G. et al . MR cholangiopancreaticography: technique, potential indications, and diagnostic features of benign, postoperative, and malignant conditions.  Eur Radiol. 1997;  7 865-874
• 29 Hatzidakis A, Adam A. The Interventional Radiological Management of Cholangiocarcinoma.  Clin Radiol. 2003;  58 91-96
• 30 Loew R, Dueber C, Schwarting A. et al . Subcutaneous implantation metastasis of a cholangiocarcinoma of the bile duct after percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD).  Eur Radiol. 1997;  7 259-261
• 31 Bismuth H, Corlette M B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver.  Surgery Gynecol Obstet. 1975;  140 170-178
• 32 Weber C, Krupski G, Lorenzen J. et al . MRCP bei primär sklerosierender Cholangitis.  Fortschr Röntgenstr. 2002;  175 203-210