Postoperatives Management bei Zwerchfellhernien ohne Thoraxdrainage

Fragestellung: Die Komplikationsrate und Letalität bei angeborenen Zwerchfellhernien (CDH) ist hoch. Eine Thoraxdrainage birgt postoperativ die Gefahr der forcierten Luft/Sekretentfernung mit Mediastinalverschiebung ohne adäquate Erweiterung der hypoplastischen Lunge. Bringt der Verzicht auf eine intraoperativ angelegte Thoraxdrainage Vorteile für den weiteren klinischen Verlauf?

Methodik: Seit März 2001 wurden 5 Patienten mit linksseitiger CDH ohne primäre Thoraxdrainage in unserem Zentrum behandelt und die klinischen Verläufe analysiert. Mittels sonographischer Verlaufskontrollen wurden die Pro- und Regredienz der Pleuraergüsse, die Verlagerung des Mediastinums, die Zunahme der Lungengröße sowie Herzkreislaufparameter verfolgt.

Ergebnisse: In keinem Fall war die nachträgliche Einlage einer Thoraxdrainage erforderlich. Bei zwei Patienten wurden wegen zu rascher Mediastinalverschiebung mit Kreislaufbeeinträchtigung Luftinstillationen in die Thoraxhöhle durch Einmalpunktion vorgenommen. Wichtig war die rechtzeitige Volumensubstitution, wenn aufgrund der raschen Entwicklung eines Serothorax Zeichen von myokardialer Dysfunktion und/oder einer persistierenden pulmonalen Hypertension (PPHN) mittels täglicher echokardiographischer Untersuchungen festgestellt wurden. In zwei Fällen führte die postoperative Sekretbildung zu einer ausgeprägten hämodynamischen Beeinträchtigung, welche jeweils mittels einer gezielten Entlastungspunktion korrigiert werden konnte. Eine Patientin verstarb im Alter von 62 Tagen nach kompliziertem Verlauf mit Chylothorax und bei nicht mehr zu beherrschender PPHN. Die Gesamtüberlebensrate betrug 80%.

Schlussfolgerung: Echokardiographische Kontrollen sind essentiell bei der postoperativen Zustandsbeurteilung zur rechtzeitigen Erkennung therapeutisch zugänglicher hämodynamischer Veränderungen. Gezielte Einzelpunktionen sind sehr effektiv. Der Verzicht auf eine Thoraxsaugdrainage bei CDH bedeutet (1) ein vermindertes Infektionsrisiko, (2) einen geringeren Flüssigkeitsverlust und somit (3) ein geringeres Risiko für eine Mediastinalverschiebung zur operierten Seite.