Z Geburtshilfe Neonatol 2004; 208 - 29
DOI: 10.1055/s-2004-829234

Erfolgreiche lokale Lysetherapie bei komplettem thrombotischen Verschluss der linken Pulmonalarterie bei einem Frühgeborenen

M Loeff 1, A Kleinmann 1, R Kozlik-Feldmann 1, A Meidert 1, K Kurnik 1, AW Flemmer 1, A Schulze 1
  • 1Neonatologie an der Frauenklinik Großhadern, LMU, Neonatologie an der Frauenklinik Großhadern, LMU, Kinderkardiologie Großhadern, LMU, Kinderklinik, Kinderklinik der LMU (München, Starnberg, Deutschland)

Die Inzidenz von Thrombosen nach Anlage zentraler Venenkatheter bei Frühgeborenen wird in der Literatur mit 2–10% angegeben. Es gibt keine einheitlich verbindlichen therapeutischen Richtlinien. Neben der chirurgischen Intervention gegebenenfalls mit kardiopulmonalem Bypass und hohem perioperativen Risiko, der systemischen Lysetherapie verbunden mit der Gefahr für schwerwiegende Blutungen, stellt die lokale Applikation von rekombinantem Tissue Plasminogen Aktivator (rTPA) in subsystemischer Dosierung eine therapeutische Alternative dar.

Kasuistik:

Ein Frügeborenes (Gestationsalter 36+1, Geburtsgewicht 2350 Gramm) wurde wegen Atemnotsyndrom und Pneumothorax beatmet. Aufgrund arterieller Hypotension und Katecholaminbedarf wurde ein Silastikkatheter gelegt. Am 5. Lebenstag zeigte sich echokardiografisch an der Spitze des zentralen Venenkatheters eine thrombusverdächtige Struktur sowie im Bereich der linken Pulmonalarterie (LPA) ein das Gefäßlumen annähernd vollständig verlegender Thrombus. Die Kontrastmitteldarstellung über einen von der V. femoralis in den rechten Ventrikel eingebrachten Katheter bewies kurze Zeit später einen vollständigen Verschluss der LPA. Zur Durchführung einer lokalen Lysetherapie mit rTPA wurde der Katheter belassen und thrombusnah platziert (3 Tage vierstündlich 0,5mg/kg rTPA, 100–300 IE/kg/d Heparin systemisch).

Gleichzeitig bestand eine Totalatelektase links bei einer FiO2 von nur 0,35. Unter der Lysetherapie setzte bei fortbestehender linksseitiger Totalatelektase ein rapider Anstieg des Sauerstoffbedarfs ein, offensichtlich infolge der sich ausbildenden intrapulmonalen Shuntsituation bei Reperfusion der LPA. Eine Kontrollangiographie zeigte einen freien Abfluss des Kontrastmittels in beide Pulmonalarterienäste ohne Anhalt für ein Perfusionsdefizit. Erst nach Auflösung der Totalatelektase links war der Sauerstoffbedarf wieder rückläufig. Das Kind konnte zwei Tage später extubiert werden.

Nach vier Monaten sahen wir echokardiografisch einen organisierten Restthrombus im Ductus arteriosus mit Anteilen, welche geringfügig in die linke Pulmonalarterie hineinragten.

Das Kind wird für 6 Monate mit niedermolekularem Heparin behandelt.

Die erweiterte Gerinnungsdiagnostik (freies Protein S, Protein C funkt., Lupus Antikoagulanz, APC Resistenz, Faktor V-Leiden, Prothrombin-G20210A-Mutation, ANA S, U1 RNP AK(68 kd Pr), U1 RNP AK (Pr A u C), Sm AK, SS-A AK, SS-A AK, SS-B AK, Scl 70 AK, Zentromer AK, Jo 1 AK, Cardiolipin IgG und IgM AK) ergab keinen Anhalt für eine Thromboseneigung.

Zusammenfassung:

Neben der chirurgischen Thrombektomie, der systemischen Antikoagulation und Fibrinolysetherapie stellt die kurzzeitige lokale Lysetherapie eine effektive therapeutische Alternative bei Okklusion zentraler Äste der Pulmonalarterie bei Frühgeborenen dar.