Netzwerkbezogene Beratung chronisch kranker Menschen: multiprofessionelle stationär-ambulante Überleitung und Behandlung im Akutkrankenhaus

In der Begleitung von chronisch kranken und alten Menschen ist eine engmaschige und geplante stationär-ambulante Zusammenarbeit wesentlich. Es fehlen Behandlungskonzepte mit transparenten Strukturen und berufsübergreifender Zusammenarbeit. Sie können nur entstehen, wenn netzwerkbezogen gedacht, unterschiedliche Professionen stärker zusammengeführt und Familie sowie Umfeld der chronisch Kranken einbezogen werden. Bei einer netzwerkorientierten Sicht- und Arbeitsweise interessiert besonders wie der Übergang von stationärer Behandlung im Krankenhaus zur Entlassung nach Hause gestaltet werden kann, ohne dass es zu Lücken oder Einbrüchen in der Versorgung kommt und eine angemessene Betreuung nahtlos erfolgt. Simultan mit der medizinisch pflegerischen Behandlung während eines stationären Aufenthaltes erfolgt ein ressourcenorientiertes psychosoziales Vorgehen. Dabei kommt dem aus verschiedenen Berufsgruppen bestehenden Krankenhausteam u. U. die Aufgabe zu, ein unterstützendes Netzwerk neu zu flechten oder an ein bereits Vorhandenes wieder anzuknüpfen. Ebenso wie die individuellen, familiären Gegebenheiten und das weitere Umfeld zu berücksichtigen sind, ist die Frage nach passenden ambulanten bzw. stationären Einrichtungen zu klären. Der Prozess der Überleitung beinhaltet nicht nur eine sorgfältige Übergabe an die entsprechenden Professionellen im ambulanten Bereich sondern verlangt auch eine enge berufsübergreifende Zusammenarbeit innerhalb der Einrichtungen.

In einem Fallbeispiel wird das Überleitungsgeschehen dargestellt, wie es im Rahmen eines wissenschaftlich begleiteten Projekts beschrieben und als Modell entwickelt wurde. Dabei werden Schwachstellen aufgezeigt, die sich während und nach einer unumgänglich gewordenen stationären Behandlung gerade für alte Menschen häufig als ungünstig auf die Lebenssituation auswirken können. Verdeutlicht werden sollen aber auch die Chancen, die bestehen, wenn das Krankenhaus seine Funktion als Schnittstelle wahrnimmt. Aufgezeigt werden sodann erforderliche Schritte nach einem stationären Aufenthalt, um eine langfristige Lösung zu finden, die das häufig gewünschte Verbleiben zu Hause ermöglichen.