Etude randomisée comparant l'efficacité de la capsule endoscopique et de l'entéroscopie poussée dans la prise en charge des saignements digestifs inexpliqués

Introduction:

Les performances de la capsule endoscopique (CE) dans le diagnostic étiologique des saignements digestifs inexpliqués (SDI) sont bien étayées. En revanche, la rentabilité et la place de cette exploration par rapport à l'entéroscopie poussée (EP) restent à préciser car les rares études contrôlées publiées ont comporté la réalisation systématique des deux explorations. Nous avons donc conduit une étude prospective randomisée pragmatique comparant une stratégie basée sur l'une ou l'autre de ces explorations.

Patients et Méthodes:

De janvier 2003 à mai 2004, 88 patients adressés consécutivement pour SDI ont été inclus, 44 pour anémie ferriprive (Hb <10g/dl) et 44 pour hémorragie digestive extériorisée.

L'endoscopie haute, la coloscopie totale et l'examen radiologique du grêle étaient négatifs.

Les malades ont été randomisés pour avoir, soit une EP soit une CE. L'examen alterne n'était effectué qu'en cas de négativité de l'exploration initiale ou lorsque les circonstances cliniques l'imposaient lors du suivi d'une durée d'un an.

Résultats:

Les résultats concernent 78 patients (51 H, age moyen 53±16 ans) avec un suivi moyen actuel de 8,2±3,8 mois. La stratégie basée sur la réalisation d'un CE première (n=39) et celle basée sur une EP première (n=39) mettaient en évidence des lésions responsable du SDI dans respectivement 49% et 26% des cas (p<0,05). Une localisation sur le grêle était décelée dans respectivement 39% et 10% des cas (p<0,01). La valeur prédictive négative (VPN) de la CE par rapport à l'EP était de 80% pour l'ensemble des localisations des lésions et de 100% pour les lésions du grêle. Celle de l'EP était de 55% dans les deux cas. Les pourcentages de rémission au terme du suivi actuel étaient de 79% pour la CE et de 70% pour l'EP. Les pourcentages de patients ayant dû subir l'exploration alterne étaient de 74% pour la stratégie CE et de 77% pour la stratégie EP. Si la VPN de 100% de la CE avait été prise en compte (non réalisation de l'EP en cas de CE négative), ces pourcentages auraient été nettement en faveur de la CE (33% vs 78%). L'impact thérapeutique (mise en route d'un traitement actif découlant des résultats de l'examen) était de 41% pour la CE et de 20% pour l'EP (p<0,05).

Conclusion:

Les résultats de cette première étude pragmatique montrent que l'exploration par CE en première intention est la stratégie la plus efficiente en matière de diagnostic, d'impact thérapeutique et d'examens évités, à condition de prendre en compte la VPN de la CE pour les lésions du grêle et d'écarter de façon la plus formelle possible une lésion digestive haute.