Pro und Kontra: Gemeindepsychiatrie in der Krise?

Pro

Bernd Eikelmann, Dirk Richter, Thomas Reker

Gemeindenahe Psychiatrie und Sozialpsychiatrie fokussieren das Phänomen chronisch psychischer Krankheiten und Kranker. Theoretisch ist die Entschlüsselung des Rätsels kaum gelungen, denkt man etwa an die kaum verstandene Negativsymptomatik der Schizophrenie. Die Praktiker waren jedoch in den letzten 30 Jahren sehr wohl erfolgreich und haben ausgesprochen viel erreicht. Zehntausende Plätze im betreuten Wohnen, eine Vielzahl von Selbsthilfe-, Zuverdienst- und Integrationsfirmen, Abteilungen für psychisch Kranke in den Werkstätten für Behinderte, sozialpsychiatrische Dienste, Integrationsfachdienste, Psychiatriereferenten und Gremien, Freizeitclubs, gemeindepsychiatrische Verbünde und vieles andere mehr belegen dies. Es gelang der Übergang von der anstaltszentrierten Versorgung chronisch Kranker zu einer dezentralen Form der Betreuung, die in ihren vielen Facetten vor allem einer Zutat bedarf: der vertraglichen Verpflichtung zur Kooperation und Koordination wie in den gemeindepsychiatrischen Verbünden vorgesehen.

Es gibt begründeten Anlass anzunehmen, dass die Zahl der institutionalisierten Personen durch die Deinstitutionalisierung nicht geringer geworden ist [1]. Es hat eine „große” Migration aus der intensivsten, restriktivsten und teuersten Form der Betreuung, der Langzeitunterbringung im Krankenhaus, in minder aufwändige und restriktive Formen der Betreuung, also Heime, Wohnverbünde, Wohngruppen und Einzelwohnen stattgefunden. So erfolgreich und unverzichtbar gemeindenahe Psychiatrie ist, werden gleichwohl Misserfolge und bedeutende Nachteile sichtbar. Was früher in Konstrukten wie Armut aufging, findet sich heute modern gefasst in sozialer Exklusion wieder. So stehen Erwachsene mit psychischen Störungen (in Großbritannien) nur zu 24 % in Arbeit. Sie tragen doppelt bis dreifach höhere Risiken für Jobverlust, erhebliche Verschuldung, Scheidung, Mietrückstände oder Wohnungsverlust [2]. Vier von zehn Patienten, die in Kontakt mit gemeindepsychiatrischen Institutionen stehen, haben demnach ausschließlich Kontakt zu anderen Patienten und Betreuern, ein Viertel enthält sich fast jeglicher Aktivität in der Gemeinde, und über 80 % der Betroffenen fühlen sich gleichzeitig isoliert, wobei die Situation junger Menschen aus ethnischen Minderheiten besonders negativ ausfällt. Der Zugang zu Wohnungen, zum Sozial- und Rechtssystem gilt als weitgehend verschlossen. Vor allem durch Stigmatisierung und Diskriminierung zähle diese Gruppe zu den am meisten ausgeschlossenen Gruppen in der Gesellschaft. Die jährlichen Kosten für Betreuung, ökonomische Einbußen und vorzeitigen Tod werden auf über 100 Milliarden Euro geschätzt [3]. Aus Sicht der Betroffenen liegen die Defizite ebenfalls klar auf der Hand: es fehle an geeigneter Arbeit, sozialen Kontakten und intimen Beziehungen [4] [5]. Die Gemeindepsychiatrie hat die anfangs in sie gesetzten Hoffnungen nicht erfüllt. Die dort Betreuten bleiben abhängig von Einrichtungen und Therapeuten, sie kommunizieren und verkehren unter ihresgleichen und schaffen es selten oder nie, sich in „normale” Biografien einzufügen. Das Leben bleibt blass, die Lebensqualität wird eingeschränkt nicht zuletzt durch finanzielle Restriktionen, innere und äußere Distanz zu der „Gemeinschaft der Gesunden”.

Ist dieser Ansatz an seine Grenzen gestoßen? Was kann folgen? Ein Blick auf die gesamte Kulisse der Versorgung ist hier erforderlich. Psychiatrische Versorgungskliniken, Tageskliniken, Institutsambulanzen und die oben genannten vielfältigen Dienste sind im Schwerpunkt mit chronisch Kranken befasst. Einer Regel des italienischen Ökonomen W. Pareto folgend erhält somit eine kleine Gruppe besonders betreuungsintensiver Patienten einen Großteil der Ressourcen. Die Kosten werden teils von den Krankenversicherungen, vielfach aber von der Sozialhilfe und den Betroffenen bzw. ihren Familien selbst aufgebracht. Sie erhalten unschwer Zugang zu Behandlungseinrichtungen, zu den gemeindenahen Institutionen und Diensten aber mit teils erheblicher Latenz und Mühe. Dort werden sie zum Teil in Doppelbetreuung hier im Wohnen, da bei der Arbeit und wieder da in der Freizeit zumeist mit sozialarbeiterischen und pädagogischen Konzepten angeleitet, unterstützt und motiviert. Die Erfolge bestehen vermutlich häufig in der Vermeidung psychiatrischer Hospitalisierungen und können sich sehen lassen, bedeuten jedoch vielfach einen Verbleib in dieser Psychiatriegemeinde. Bleibt zu erwähnen, dass für wenige Patienten die Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPKs, [6]) offen stehen, viele chronisch psychisch Kranke werden dagegen gar nicht (z. B. Wohnungslose) oder nicht psychiatrisch betreut (z. B. Seniorenzentren, Strafvollzug).

Daneben existiert eindrucksvoll die institutionelle psychiatrische und psychosomatische Rehabilitationsmedizin, zumeist gemeindefern im deutschen Mittelgebirge oder in Erholungsgebieten, die sich zunehmend als Ergänzung oder Alternative zu den konventionellen (teil-)stationären Angeboten geriert. Allein die psychosomatische Rehabilitation umfasst 15 400 Betten, in denen im Jahr 2001 etwa 125 000 Patienten mit im Schwerpunkt psychotherapeutischen Mitteln rehabilitiert wurden. Die mittlere Verweildauer dafür betrug etwa 38 Tage. Es kamen noch etwa 11 400 Betten in der psychiatrischen Rehabilitation hinzu, in denen etwa 44 000 Suchtkranke in einer mittleren Liegezeit von 84 Tagen entwöhnt wurden [7]. Während psychiatrische Versorgungskliniken ihre Bettenzahl erheblich reduzieren konnten, ist es bei den psychosomatischen Rehabilitationsbetten zwischen 1991 und 2001 zu einem Anstieg von über 80 % gekommen. Diese sind mit den gemeindepsychiatrischen Verbünden und Institutionen nicht vernetzt. Rehabilitation in der Psychiatrie und Psychosomatik scheint in praxi dreierlei zu bedeuten: a) gemeindebasierte Betreuung chronisch Kranker und b) klinische, psychotherapiezentrierte Rehabilitation (zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit) von reisefähigen Patienten und c) Entwöhnung Suchtkranker außerhalb der großen Zentren. Übergänge zwischen a), b) und c) fehlen ebenso wie Übergangsinstitutionen in b).

Arbeitsunfähigkeitstage durch psychische Störungen haben zwischen 1997 und 2001 um über 50 % zugenommen, Frühberentungen wegen Erwerbs- und Berufsunfähigkeit sind seit 1983 sogar um 50 % bei Männern und 300 % bei Frauen angestiegen [8]. Sind die kleinen, von tausend verschiedenen Trägern betriebenen, gemeindenahen Einrichtungen in der Lage, sich für diese Noch-nicht-chronisch-Kranken zu öffnen, die gleichwohl an sich abzeichnenden Behinderungen leiden? Oder muss die große Rehabilitationspsychiatrie und -psychosomatik sich dieser Menschen annehmen? Besteht der beste personenzentrierte Ansatz nicht in einer Form der Betreuung, die auf Institutionsanbindung weitestgehend verzichten kann? Als Beispiel gilt das supported employment (SE), dessen Rationale darauf basiert, dass Patienten in (Teil-)Remission mit Unterstützung eines „job coaches” an einen kompetitiven und realistischen Arbeitsplatz vermittelt werden. Dieses Modell künftiger Rehabilitation („first place then train”) profitiert von naturalistischen Reha-Bedingungen und einer nicht allzu großen Nähe zu psychiatrischen Institutionen [9]. Die wissenschaftliche Evidenz für den Erfolg des SE ist überwältigend [10]. Es liegt folglich nahe, für weitere Aufgaben der Rehabilitation einen „life coach” zu fordern, der assoziiert an eine psychiatrische Institution die Betreuung psychisch Kranker übernimmt und sie dabei unterstützt, sich im familiären Umkreis oder im gesellschaftlichen Umfeld, in der Partnerschaft, im Straßenverkehr zu bewähren. Ähnlichkeiten zum so genannten Case manager sind rein zufällig, da es sich bei dem „Life coach” um einen im Umgang mit psychisch Kranken erfahrenen und geschulten Sozialarbeiter o. ä. handeln sollte, der als unmittelbarer Betreuer, als Vorbild und Vermittler intensiv, nahezu täglich zur Verfügung stehen sollte. Es unterbliebe somit die Einbindung in psychiatrische Institutionen oder Gemeinschaften. Stigmatisierung und Kostenproblematik ließen sich vermutlich enger eingrenzen. Kooperationen der Träger wären hier denkbar, wenngleich der tägliche Umgang mit chronisch psychisch Kranken bezüglich künftiger Chancen und Entwicklungen Demut und Bescheidenheit lehrt.

Prof. Dr. med. Bernd Eikelmann
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Kaiserallee 10
76135 Karlsruhe
E-mail: [e-mail]

Literatur

• 1 Eikelmann B, Reker T. Psychiatrie und Psychotherapie in der Tagesklinik. Stuttgart; Kohlhammer 2004
• 2 Richter D. Psychisches System und soziale Umwelt: Soziologie psychischer Störungen in der Ära der Biowissenschaften. Bonn; Psychiatrie-Verlag 2003
• 3 Social Exclusion Unit .Mental Health and social exclusion. London; Office of the Deputy Prime Minister 2004
• 4 Barbato A, Monzani E, Schiavi T. Life satisfaction in a sample of outpatients with severe mental disorders: a survey in northern Italy.  Qual Life Res. 2004;  13 (5) 969-973
• 5 Angermeyer M, Holzinger A, Matschinger H. Lebensqualität, das bedeutet für mich … Ergebnisse einer Umfrage bei schizophrenen Patienten.  Psychiat Prax. 1999;  26 56-60
• 6 Weig W. Künftige Entwicklung der Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke. Osnabrück; 2005
• 7 Harter C, Eikelmann B. Betten, Träger, Verweildauern - Wer treibt die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung wohin? Vortrag auf der Jahrestagung der DGPPN, in DGPPN. 2004
• 8 Berger M. Plenarvortrag DGPPN, in DGPPN Jahrestagung,. 2003
• 9 Corrigan P. Place - Then - Train: An Alternative Service Paradigma for Persons with Psychiatric Disabilities.  Clinical Psychology Science and Practice. 2001;  8 334-349
• 10 Twamley E WJD, Lehman A F. Vocational Rehabilitation in Schizophrenia and Other Psychotic Disorders. A Literature Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.  The Journal of Nervous and Mental Disease. 2003;  191 515-523
• 11 Schuntermann M. Das Klassifikationssystem ICF und der Begriff „Empowerment”. In: Frieboes R-M, Zaudig M, Nosper M (Hrsg) Rehabilitation bei psychischen Störungen. München; Urban & Fischer 2005: 15-27
• 12 Rössler W, Lauber C. Psychiatrische Rehabilitation - Vom Behinderungsmodell zum Empowerment. In: Rössler W (Hrsg) Psychiatrische Rehabilitation. Berlin, Heidelberg, New York; Springer 2004
• 13 Eisenberg L. The social construction of mental illness.  Psychol Med. 1988;  18 1-9
• 14 Bachrach L L. Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the treatment of schizophrenia what are the boundaries?.  Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000;  102 6-10
• 15 Priebe S. Institutionalization revisited - with and without walls.  Acta Psychiatr Scand. 2004;  110 81-82
• 16 Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A, Hansson L, Kilian R, Torres-Gonzales F. et al . Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries.  BMJ. 2005;  330 123-126
• 17 Kunze H. Der Entwicklungshorizont der Psychiatrie-Enquete: Ziele - Kompromisse - zukünftige Aufgaben?. In: Aktion Psychisch Kranke (Hrsg) 25 Jahre Psychiatrie-Enquete. Band 1. Bonn; Psychiatrie-Verlag 2001: 103-127
• 18 WHO Regional Office for Europe's Health Evidence Network .What are the arguments for community-based mental health care?. Copenhagen, Denmark; 2003
• 19 Kallert T W, Leisse M, Kulke C, Kluge H. Evidenzbasierung gemeindepsychiatrischer Versorgungsangebote in Deutschland: eine Bestandsaufnahme.  Gesundheitswesen. 2005;  67 342-354
• 20 Roessler W. Wie definiert sich Qualität in der psychiatrischen Versorgung?.  Nervenarzt. 2003;  74 552-560