Neurologische Akutkliniken in Deutschland und das G-DRG-System 2006

Am 8.9.2005 einigten sich die Partner der Selbstverwaltung über das G-DRG-System für 2006 (z. B. unter www.g-drg.de). Struktur und Kalkulation beruhen auf den Daten von über 2,5 Millionen Behandlungsfällen aus dem Jahr 2004. Das System umfasst 954 DRGs (+ 76), von denen 40 nicht bewertet und ggf. zu verhandeln sind sowie 40 bewertete und 42 nicht bewertete Zusatzentgelte.

Für Neurologie und neurologische Rehabilitation sind folgende nicht bewertete DRGs bedeutsam:

A43Z: Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom, B13Z: Epilepsiechirurgie mit invasivem präoperativem EEG, B43Z: Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als 27 Tage oder Beatmung > 95 Stunden, B61Z: Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, B76A: Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie (hierfür bestehen spezielle OPS-Ziffern).

Zusatzentgelte betreffen Coils, Blutprodukte einschließlich Immunglobuline, Neuroprothesen, Neurostimulatoren, implantierbare Medikamentenpumpen, Immunadsorption und Zellapherese. Die Implantation eines Mehrelektrodensystems zur Hirnstimulation erhielt eine bewertete DRG (B21Z, Relativgewicht 9,778).

Nicht bewertete DRGs und Zusatzentgelte müssen, wenn sie erbracht werden, nachvollziehbar kalkuliert und in die hausindividuellen Budgetverhandlungen eingebracht werden. Am wichtigsten dürfte für die meisten Häuser die DRG B61Z sein, für die bislang in der Regel ein Tagessatz vereinbart wurde.

Der bundesweit durchschnittliche Basisfallpreis ist bei gedeckeltem Budget von € 2975 auf € 2836 gesunken, d. h., der Wert eines CMI-Punkts wurde durchschnittlich um knapp 5 % gemindert. Hausindividuelle Basisfallpreise - soweit in den Budgetverhandlungen vereinbart - sind in Kliniken mit neurologischen Abteilungen, meist Häusern der Maximal- und Schwerpunktversorgung, bereits 2005 um größere Prozentbeträge abgesenkt worden.

Die mit Abstand wichtigste Veränderung betrifft die DRGs B69 und B70. Hier ist der Forderung der DRG-Kommission der DGN nachgekommen worden, die Stroke-Unit-Behandlung als „Kostentrenner” zu kalkulieren. Dies konnte bereits für das DRG-System 2006 durchgeführt werden, da eine größere Zahl der Kalkulationshäuser Daten nachlieferte. Schlaganfall und TIA werden 2006 mit insgesamt 14 DRGs (B69A-E, B70A-G, B83A-B) abgebildet, wovon acht der Stroke-Unit- bzw. Intensivbehandlung sowie der Durchführung einer Lyse vorbehalten sind. Der zusätzliche Erlös für die Behandlung auf der Stroke Unit variiert zwischen den Fallkonstellationen, erscheint aber insgesamt adäquat kalkuliert. Es ist zu erwarten, dass die Kassen dem MDK Prüfaufträge erteilen, ob die Behandlung auf der jeweiligen Stroke Unit die Voraussetzungen der OPS-Ziffer 8-981 („Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls”) erfüllt. Diese sind:

Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team mit:

24-h-Arztpräsenz, Leitung durch Neurologen, 24-h-Monitoring von mindestens sechs Parametern, 6-stündlicher Überwachung und Dokumentation des neurologischen Befundes, CT oder MR innerhalb von 6 h nach Aufnahme, bei Lyseindikation innerhalb von 60 min, Neurosonologie inkl. transkranieller Doppler, ätiologischer Diagnostik im eigenen Klinikum, 24-h-Verfügbarkeit der Angiographie, kontinuierlicher Möglichkeit zur Lyse, unmittelbarem Beginn von Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie, unmittelbarem Zugang zu Neurochirurgie und interventioneller Neuroradiologie.

Gelingt es den neurologischen Stroke Units nicht, diese Ziffer als Regelfall zu erfüllen, ist mit ihrer Verwässerung zu rechnen, die insbesondere die neurologische Leitung, die kontinuierliche Lyse- und Angiographiebereitschaft, die multidisziplinäre Therapie und den Zugang zu Neurochirurgie und interventioneller Neuroradiologie betreffen wird. Umgekehrt wird im Gefolge von MDK-Prüfberichten zu klären sein, welcher Rahmen für den „unmittelbaren Beginn von Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie” (Neuropsychologie hat in der Akutphase der Schlaganfallversorgung keinen Stellenwert) gesetzt und wie der „unmittelbare Zugang zu Neurochirurgie und interventioneller Neuroradiologie” zu definieren ist. Aus der Systematik des OPS ergibt sich, dass, wenn damit 24-h-Verfügbarkeit gemeint wäre, auch diese Bezeichnung gewählt worden wäre (vgl. Angiographie). Falls hier unterjährig keine Verständigung mit den Kostenträgern herbeigeführt werden kann, wird die Klärung letztlich und mit großer Verzögerung durch die Sozialgerichtsbarkeit erfolgen. Hieran kann niemand Interesse haben. Es wäre wünschenswert, wenn die DGN und die Schlaganfallgesellschaft das Gespräch mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der GKV suchen würde.

Die DRGs B63A und B („Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion mit und ohne äußerst schwere Komplikationen und Komorbiditäten”) wurden zusammengefasst. Sie waren zuvor mit Relativgewichten von 1,200 und 0,913 bewertet worden und erhalten jetzt das einheitliche Gewicht von 0,947. Vermutlich bildet sich die Inhomogenität dieser Patientengruppe in ICD und OPS derzeit nicht hinreichend ab. Hier könnte die Kodierung des Behinderungsgrades über die ICD-10-Ziffer U52 (Frühreha-Barthel-Index, s. u.) in den nächsten Jahren für eine verbesserte Varianzaufklärung sorgen. Ähnliches gilt für die Zusammenlegung von B78A und B (konservativ behandelte intrakranielle Verletzung) zur B78Z (Relativgewicht 0,983).

Die B76B-D (Anfälle, mehr als ein Belegungstag ohne komplexe Diagnostik und Therapie) ist höher bewertet als 2004 und dürfte den Aufwand der medikamentösen Um- und Neueinstellung jetzt besser abbilden.

Die DRG B44 erfuhr einen Split nach Schweregrad der Behinderung:

B44A: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, B44B: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung.

Der Split dürfte nach der Kodierung des Frühreha-Barthel-Index im neuen deutschen ICD-10 (U52) erfolgen. Dieser entspricht dem herkömmlichen Barthel-Index mit Werten von 0 - 100 abzüglich je 50 Punkten für:

intensivmedizinische Überwachungspflichtigkeit, absaugpflichtiges Tracheostoma, intermittierende Beatmung, beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit), beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (Eigen-/Fremdgefährdung), schwere Verständnisstörung, beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung.

Der MDK wird vermutlich Prüfaufträge erhalten, ob die genannten Sachverhalte und der damit verbundene Ressourcenverbrauch auch hinreichend dokumentiert wurden (Pflegeprotokolle):

Es besteht kein Anlass, diese ICD-Ziffer nur bei solchen Patienten zu kodieren, die einer Frührehabilitation unterzogen werden. Vielmehr kann erwartet werden, dass die Kodierung dieser Ziffer den Ressourceneinsatz bei schwerkranken neurologischen Patienten besser zuzuordnen vermag und so zukünftig DRG-Splits (s. o. B63 und B78) triggern könnte. Zunächst ist jedoch eine inflationäre Anwendung des ICD-10-Kodes U52 zu befürchten (z. B. durch Kodierung am Aufnahmetag). Der OPS-2007 muss hierzu eine Konvention herbeiführen (z. B. Anwendung nach 7 oder 10 Tagen).

Eine weitere für die Zukunft wichtige Neuerung im deutschen ICD-10 ist die Ausdifferenzierung des Parkinson-Syndroms in acht Ziffern (G20.00 - G20.91) nach Schwere der Beeinträchtigung und Fluktuationen. Es ist zu erwarten, dass ihre Anwendung zu einer besseren Abbildung des Aufwands der stationären Optimierung der medikamentösen Behandlung im DRG-System führen wird.

Schließlich enthält der neue OPS eine Ziffer (8-987) für die aufwändige Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern. Diese ist eng gefasst und kann nur begrüßt werden:

Behandlung durch speziell eingewiesenes Personal in Zusammenarbeit mit Krankenhaushygiene unter Berücksichtigung aktueller Pflege- und Behandlungsstandards, Durchführung von speziellen Untersuchungen zur Feststellung der Trägerschaft von MRE (ICD-10-GM U80 - U82) bzw. der erfolgreichen Sanierung, strikte Isolierung bis drei negative Proben/Abstriche von verschiedenen Tagen nach aktueller Richtlinie des Robert Koch-Instituts vorliegen, dokumentierter Mehraufwand von mindestens 2 h täglich, mindestens 6 Behandlungstage.

Ihre Wirksamkeit wird sich frühestens 2007 entfalten.

Literatur

• 1 Ulm G, Hasenbein U, Wallesch C-W. Neurologie im G-DRG-System - Situation 2004 und Ausblick 2005.  Akt Neurol. 2004;  31 509-516
• 2 Wallesch C-W, Brand T, Engelhardt A. et al . Ergebnisse der 7. Erhebung zur Struktur der neurologischen Kliniken der Akutversorgung in Deutschland.  Akt Neurol. 2005;  32 155-161