Zusammenfassung
Aufgrund des ökonomischen Drucks wird zurzeit von Krankenhausträgern die Zusammenlegung
spezialisierter operativer Intensivstationen aus verschiedenen Fachrichtungen in große
intensivmedizinische Zentren gefordert. Eine Reihe von Argumenten sprechen gegen diesen
geplanten Strukturwandel, insbesondere, wenn fachspezifische Grunderkrankungen mit
hoher Letalität wie z. B. die abdominelle Sepsis Gegenstand der Intensivbehandlung
sind. Das zentrale Argument gegen fachübergreifende, interdisziplinäre Zentren, und
für eine fachspezifische (operative) Intensivstation beruht darauf, dass entsprechend
der zunehmenden allgemeinen medizinischen Spezialisierung auch die intensivmedizinische
Therapie spezieller Krankheitsbilder eine besondere Qualifikation und Erfahrung des
behandelnden Arztes erfordert. Auf einer gemischten interdisziplinären Intensivstation
besteht zusätzlich die Gefahr, dass bei fehlender Spezialisierung hinsichtlich bestimmter
Krankheitsbilder die dann notwendigerweise hinzuzuziehenden, zahlreichen Organspezialisten
unnötig Kosten durch redundante Diagnostika und Therapeutika erzeugen werden. Der
auf bestimmte Krankheitsbilder spezialisierte Intensivmediziner kann hier aufgrund
seiner besonderen Qualifikation kostendämpfend wirken. Diesen Sachverhalt berücksichtigt
auch die neue Weiterbildungsordnung zur Intensivmedizin, die sich in ihren Inhalten
fachspezifisch sehr eng an das originäre Fachgebiet anlehnt. Ein exklusiver Anspruch
des Chirurgen auf die Leitung einer chirurgischen Intensivstation lässt sich jedoch
aus der gegenwärtigen Rechtslage nicht ableiten. Allerdings sprechen auch hier mehrere
Argumente für eine chirurgische Leitungsfunktion, insbesondere wenn der intensivmedizinisch-therapeutische
Schwerpunkt auf der Therapie entzündlicher abdomineller Krankheitsbilder liegt. Hier
ist eine Heilung ausschließlich durch die definitive Ausschaltung der Infektionsquelle
möglich, eine klassische Domäne der Chirurgie. Die Patientenprognose ist dabei ganz
wesentlich vom Zeitraum abhängig, der zwischen erster klinischer Symptomatik und definitiver
Fokussanierung vergeht. Gerade der chirurgische Intensivmediziner ist besonders dafür
geeignet, neu aufgetretene oder persistierende septische Foci zu erkennen und so schnell
wie möglich therapeutische Maßnahmen zu veranlassen. Das Zusammenspiel zwischen Operateur
und Intensivmediziner, das für das optimale Timing und die Auswahl dieser Maßnahmen
erforderlich ist, wird nur dann effizient sein, wenn auch aufseiten des Intensivmediziners
chirurgischer Sachverstand vorhanden ist. Das Grundproblem bei der Strategieplanung
zur Versorgung intraabdomineller entzündlicher Herde besteht in der fehlenden wissenschaftlichen
Evidenz. Somit ist ein großer Teil der Entscheidungsfindung subjektiv und von der
persönlichen Erfahrung der behandelnden Ärzte abhängig, Diese Subjektivität erfordert
im Interesse einer optimalen Patientenversorgung nahezu zwingend, dass auch der Intensivmediziner
Erfahrungen im chirurgischen Fachgebiet besitzt. Ein weiterer Vorteil des chirurgischen
Intensivmediziners besteht in seiner Doppelrolle als Chirurg und Intensivmediziner,
die gerade in Grenzsituationen eine einerseits neutrale, andererseits besonders sachgerechte
Beurteilung der chirurgisch-intensivmedizinischen Lage erlaubt. Nicht zuletzt dient
der chirurgische Intensivmediziner auch als Sachwalter des chirurgischen Interesses,
intensivmedizinisch tätig zu sein. Eine eigenständige chirurgische Intensivmedizin
wird jedoch nur in Krankenhäusern der Maximalversorgung sinnvoll sein. Voraussetzung
für ein solches Konzept ist die fachbezogene wissenschaftliche Tätigkeit, die adäquate
Ausbildung des intensivmedizinisch tätigen Personals, die ausreichende und aufwandsgerechte
personelle Ausstattung, und nicht zuletzt die persönliche Motivation des Einzelnen.
Abstract
Due to rising economical pressure, multiple medical institutions currently aim at
the fusion of individual operative intensive care units from various specialities
into large centres of critical care. However, several arguments militate against this
intended structural change, especially if speciality-specific diseases with high mortality
(such as abdominal sepsis) are the subject of intensive care. The main argument against
a comprehensive, interdisciplinary centre of critical care, and for a speciality-based
(operative) intensive care unit results from recent experiences in quality control.
There is increasing awareness that, corresponding to the increasing specialisation
in general medicine, also intensive care for special diseases requires a particular
qualification and experience of the physician in charge. Furthermore, there is a constant
threat in mixed, interdisciplinary intensive care units that, due to the absent specialisation
for certain diseases, numerous organ specialists will be consulted, thereby unnecessarily
raising costs by redundant diagnostic or therapeutic measures. The intensivist who
is specialised for certain diseases may reduce costs by his particular qualification.
This issue is also taken into account by the novel curricula for fellowships in intensive
care. These curricula are highly specific for certain diseases and depend on the speciality
for which the qualification is to be obtained. However, the current legal position
does not allow surgeons to claim exclusively a leadership in surgical intensive care.
Nevertheless, again several arguments can be found supporting a surgical leading position,
especially if intensive care focuses on the therapy of infectious abdominal diseases.
In such cases cure is only possibly by definitive elimination of the infectious source,
a classical domain of surgery. Patient prognosis essentially depends on the amount
of time which passes between the first appearance of clinical symptoms and the definitive
resolution of the septic focus. It is the surgical intensivist who is perfectly suited
to identify new or persistent septic foci, thereby initiating therapeutic measures
as fast as possible. The interplay between surgeon and intensivist which is essential
for an optimal timing and selection of these measures, will only be efficient if also
the intensivist has an expert knowledge in surgical issues. Planning of strategies
for the treatment of intraabdominal inflammatory foci is substantially hampered by
the problem that scientific evidence in this field is missing. Thus, a large portion
of the decision-making process is subjective and critically depending on the personal
experience of the treating physicians. For an optimal patient therapy this subjectivity
strongly requires an intensivist with sound expertise in the field of surgery. A further
advantage of a surgical intensivist consists in his double role being simultaneously
a surgeon and an intensivist. This double role allows, on the one hand, a neutral,
and on the other, a particularly appropriate judgement of surgical conditions in critically
ill patients, especially in borderline situations. Finally, a surgical intensivist
also serves as a solicitor of surgical interest in intensive care. Maintenance of
a specialised surgical intensive care medicine will only be reasonable in large medical
centres. As a prerequisite such a concept must include scientific activities, an appropriate
training of physicians involved in critical care, a sufficient and adequate staffing,
and, last but not least, motivation of the treating physicians
Schlüsselwörter
Sepsis - Chirurgie - Intensivmedizin
Key words
Sepsis - surgery - critical care
