Dtsch Med Wochenschr 2006; 131(5): 230
DOI: 10.1055/s-2006-924956
Leserbriefe

© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Komplikationen der internistischen Laparoskopie - Erwiderung

U. Weickert, J. F Riemann
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Publication Date:
27 January 2006 (online)

Wir danken Lirussi und Orlando für ihren Leserbrief, der eine vertiefte Diskussion wesentlicher Aspekte hinsichtlich der Komplikationen und des Komplikationsmanagements der diagnostischen Laparoskopie erlaubt.

Ihrer kritischen Anmerkung, dass die Einteilung laparoskopie-assoziierter Komplikationen in leichtgradige und schwerwiegende bis zu einem gewissen Grad willkürlich ist, stimmen wir zu. Daher ist es auch unumgänglich, die einzelnen Komplikationen, insbesondere die schwerwiegenden, im Detail zu betrachten. Eine Darmperforation erscheint aus unserer Sicht aber in jedem Fall als schwerwiegende Komplikation. Der von Lirussi und Orlando angesprochene Patient unserer Serie, der vorübergehend atemabhängige thorakale Beschwerden beklagt hatte, wies keinen Pneumothorax auf [2]. Ein solcher war radiologisch ausgeschlossen worden. Insofern bleiben wir bei der Klassizierung als leichtgradige Komplikation.

Die von Lirussi und Orlando berichtete Abhängigkeit der von Patienten angegebenen Beschwerden nach Laparoskopie vom Lebensalter ist interessant. Wir haben sie allerdings bisher nicht beobachtet. In einer aktuellen prospektiven Untersuchung der Patientenakzeptanz der diagnostischen Laparoskopie an 100 konsekutiven Patienten fanden wir ebenfalls keine Altersabhängigkeit der berichteten Unannehmlichkeit der Untersuchung [3].

Hinsichtlich der Ausbildung eines Bauchwandhämatoms haben wir keinen statistisch signifikanten Zusammenhang mit den Gerinnungsparametern oder dem Child-Stadium gesehen, hinsichtlich der „Blutungsaktivität“ aus dem Leberbiopsiekanal schon. Wir stimmen mit Lirussi und Orlando aber darin überein, dass eine Aussage über ein Nachblutungsrisiko keinesfalls aus den Gerinnungsparametern alleine ersehen werden kann. Bei unseren Patienten waren zwar der Quick-Wert (INR) und die Thrombozytenzahl in diesen Fällen erniedrigt, lagen im Mittel aber im Referenzbereich. Vermutlich ist die Konsistenzänderung der Leber im Sinne einer herabgesetzten Elastizität viel entscheidener für das Risiko einer Nachblutung als die globale Gerinnungssituation. Unser „Cave“ hinsichtlich der Durchführung einer diagnostischen Laparoskopie bei Vorliegen einer Leberzirrhose im Stadium C sollte daher nicht absolut gesehen werden. Vielleicht war im Mainzer Kollektiv für die niedrige Komplikationsrate der Minilaparoskopie bei kompromittierter Gerinnung die routinemäßige lokale Blutstillung der Leberbiopsiestelle entscheidend [1].

Mit den von Lirussi und Orlando angeführten Voraussetzungen zur Durchführung einer Laparoskopie sind wir nicht vollständig einverstanden:

Die körperliche Untersuchung des Abdomen erscheint uns nicht ausreichend, um dilatierte Gefäße zu erkennen, die während der Laparoskopie tunlichst geschont werden müssen. Eine duplexsonographische Untersuchung der voraussichtlichen Punktionsstellen mit Beurteilung dilatierter Gefäße, die aufgrund ihrer Lage der äußeren Inspektion nicht zugänglich sind, möchten wir schon empfehlen. Eine sichere Anlage des Pneumoperitoneums ist auch nach Voroperation dann möglich, wenn die Verschieblichkeit des viszeralen gegen das peritoneale Peritoneum sonographisch bei mehreren Atemmanövern geprüft wird.

Seit wir diese beiden sonographischen Untersuchungen vor jeder Laparoskopie konsequent durchführen (ab 2002), haben wir eine Darmverletzung und auch Blutung aus der Trokareinstichstelle nicht mehr gesehen.

Zum Abschluss möchten wir daher ein etwas geändertes Fazit für das Komplikationsmanagement der diagnostischen Laparoskopie ziehen:

Vor jeder diagnostischen Laparoskopie sollte im Rahmen der vorausgehenden Sonographie eine duplexsonographische Beurteilung der voraussichtlichen Zugangswege ebenso eingeschlossen werden wie eine Prüfung der Verschieblichkeit des Peritoneums (um Adhäsionen in diesem Bereich auszuschließen). Bei kompromittierter Gerinnung bzw. Vorliegen einer Zirrhose sollte großzügig eine prophylaktische lokale Behandlung der Leberbiopsiestelle erfolgen.

Möglicherweise auch durch diese Maßnahmen haben wir in den letzten 3 Jahren insbesondere keine letalen Komplikationen mehr beobachten müssen, obwohl wir auch weiterhin Patienten mit einer Leberzirrhose im Stadium Child C laparoskopisch untersuchen.

Literatur

  • 1 Denzer U, Helmreich-Becker I, Galle P R, Lohse A W. Liver assessment and biopsy in patients with marked coagulopathy: value of mini-laparoscopy and control of bleeding.  Am J Gastroenterol. 2003;  98 893-900
  • 2 Weickert U, Jakobs R, Siegel E, Eickhoff A, Schilling D, Riemann J F. Komplikationen der internistischen Laparoskopie: Eine Analyse von 675 Laparoskopien in der Übergangszeit von der konventionellen zur Mini-Laparoskopie.  Dtsch Med Wochenschr. 2005;  130 16-20
  • 3 Weickert U, Bühl A, Jakobs R, Eickhoff A, Loeffler W, Riemann J F. Patient acceptance of diagnostic laparoscopy.  Rocz Akad Med Bialymst. 2005;  50 212-215

Priv.-Doz. Dr. Uwe Weickert
Prof. Dr. Jürgen F. Riemann

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