Harnwegsinfektionen: Konsensus?

Gerne kommen wir der Einladung der Autoren des Beitrags „Harnwegsinfektionen: Konsensus?“ [12] nach, ihr Konzept zu diskutieren. Obwohl dessen strukturelle Einleitung weitgehend mit der schon seit Jahren verfügbaren Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) [1] identisch ist, bezweifeln wir, ob die inhaltlichen Aspekte der vorliegenden Arbeit dazu beitragen können, Patientinnen mit Harnwegsinfektionen besser bzw. spezifischer zu behandeln.

Die Autoren unterscheiden bei der unkomplizierten Zystitis zwischen prämenopausalen Frauen und Frauen mit dem Risiko eines Kurzzeittherapieversagens, zu denen offenbar alle peri- und postmenopausalen Patientinnen gerechnet werden. Eine Grundlage für diese Einteilung wird nicht angegeben. Sie kontrastiert allerdings mit der durch Studien belegten Tatsache, dass mobile, nicht in Institutionen lebende ältere Patientinnen oft erfolgreich mit einer Kurzzeittherapie behandelt werden können 2 3. Im Rahmen ihrer Basisdiagnostik fordern die Autoren eine körperliche Untersuchung jeder Patientin. Auf diese kann gemäß der DEGAM-Leitlinie und im internationalen Konsens jedoch verzichtet werden: In vielen Ländern der Welt werden Patientinnen mit Harnwegsinfekten erfolgreich von Praxisassistentinnen oder Krankenschwestern gemanagt, z. T. im Rahmen von Telefonkonsultationen 4. Voraussetzung ist, dass die Patientinnen in der Lage sind, an einer ausführlichen symptom- und risikofaktorbezogenen Anamnese mitzuwirken, bei der Warnzeichen wie Fieber, Flankenschmerz oder starkes Krankheitsgefühl erfragt werden müssen. Dass die Autoren es versäumen, auf mögliche Konsequenzen der körperlichen Untersuchung bzw. ihrer Befunde hinzuweisen, mag illustrieren, dass es sich hier mehr um eine gewohnheitsmäßige symbolische als um eine evidenzbasiert notwendige Aktion handelt. Wissenschaftlich ebenfalls nicht abgesichert ist die Aussage, dass für Urinuntersuchungen die Gewinnung von Mittelstrahlurin erforderlich sei. Es ist gut belegt, dass diese für viele Patienten schwierig zu realisierende Methode der Untersuchung von frischem Urin, der nach Spreizen der Labien (bzw. Zurückziehen der Vorhaut) gewonnen wurde, nicht überlegen ist 5. Die Empfehlung, sogleich auf eine Blasenpunktion auszuweichen, wenn eine technisch korrekte Gewinnung von Mittelstrahlurin nicht möglich ist, erscheint uns - pardon - geradezu menschenverachtend. Es ist zu hoffen, dass viele Patientinnen diesem invasiven und völlig überflüssigen Eingriff nicht zustimmen würden. Korrekturbedürftig ist auch die Einschätzung des Werts der Urinuntersuchung mit Teststreifen. Die Autoren verweisen zwar zu Recht auf die niedrige Sensitivität des Nitrittests (39 %); dieser ist allerdings recht spezifisch (88 %) und gilt bei positivem Ausfall als „beweisend“ für einen HWI 6. Eine Leukozyturie ist zwar deutlich sensibler (72 %) jedoch so wenig spezifisch (47 %), dass sie bei unselektierten Patientinnen mit typischen Symptomen kaum zusätzliche diagnostische Sicherheit bringt 6. Zum Ausschluss eines HWI sind Teststreifen aufgrund niedriger negativ prädiktiver Werte nicht geeignet 6 7. Orientiert man sich an der Empfehlung der bisherigen DEGAM-Leitlinie, sollte eine empirische Behandlung ohne weitere Diagnostik nur bei positivem Nitrit- und Leukozytentest eingeleitet werden. Es verbleiben jedoch viele Patientinnen, bei denen eine Kultur erforderlich wird, deren Ergebnis nicht immer abgewartet werden kann. Praktikabler erscheint daher die (in Skandinavien empfohlene) empirische Behandlung ohne vorherige Urindiagnostik 8. Hierbei werden jedoch auch viele Patientinnen mit Antibiotika behandelt, die keinen Harnwegsinfekt haben 6. Ein sinnvoller Kompromiss ist es daher, alle Patientinnen mit positivem Nitrittest unmittelbar zu behandeln. Bei symptomatischen Patientinnen mit negativem Nitrittest sollte zur Vermeidung überflüssiger Antibiotikabehandlungen eine Kultur angelegt und das Ergebnis abgewartet werden, falls die Patientin diesem Vorgehen zustimmt. Ggf. kann die Wartezeit mit symptomatischen Medikamenten überbrückt werden. Andere schwere Erkrankungen als Ursache einer HWI-Symptomatik sind selten, eine Erweiterung der Diagnostik nach einem (dann zu erwartenden) Therapieversagen würde zudem ihre Entdeckung nicht wesentlich verzögern. Die Therapieempfehlung der Autoren, „3 Tage Cotrimoxazol oder 5 bis 7 Tage Trimethoprim“ ist kaum nachvollziehbar. Internationale Empfehlungen, aber auch vergleichende Studien belegen, dass Trimethoprim und Cotrimoxazol mikrobiologisch gleichwertig sind, und die Sulfonamidkomponente kein niedrigeres Resistenzniveau bewirkt 9. Die von den Autoren zitierte niederländische Studie von Goettsch et al. 10 ist eine Analyse von Beobachtungsdaten, kein randomisiert-kontrollierter Vergleich. Ein Indikationsbias dürfte auch durch die multivariate Analyse nicht korrigiert sein. Die Studie zeigt zudem keinen signifikanten Unterschied zwischen einer 3-tägigen und einer 5-tägigen Therapie mit Trimethoprim. Beide sind im dortigen Modell einer 3-tägigen Nitrofurantointherapie überlegen. Zugrunde liegt jedoch die völlig andere Verordnungspraxis in den Niederlanden mit sukzessive sicher anderen Resistenzniveaus, die eine einfache Übertragung der Schlussfolgerungen auf Deutschland verbietet. Für den Fall, dass die lokale Resistenzrate von E-coli gegenüber Trimethoprim über 20 % liegt, empfehlen die Autoren Fluorochinolone, Fosfomycintrometamol oder Cefpodoximaxetil sowie Nitrofurantoin. Ob Fluorochinolone eine sinnvolle Alternative als Therapie der ersten Wahl darstellen, darf angesichts der ebenfalls steigenden Resistenzraten und der damit verbundenen „Entwertung“ des Arzneimittels für die Therapie schwerer Erkrankungen bezweifelt werden - dies gilt in gleicher Weise für die Cefalosporine der 3. Generation. Fosfomycintrometamol als Einmaldosis wurde bisher nicht vergleichend mit anderen Antibiotika untersucht. Unbekannt sind auch die Auswirkungen einer Verwendung dieses Reserveantibiotikums in der Primärversorgung. Empfehlenswert bleibt das von der DEGAM empfohlene Nitrofurantoin, dem Harnwegsantibiotikum mit der niedrigsten Resistenzrate in Deutschland 9. Die von den Autoren zitierten schweren Nebenwirkungen sind bei einer niedrig dosierten Kurzzeittherapie nicht häufiger als schwere Nebenwirkungen anderer Antibiotika auch 11. Wenig sinnhaft und praxisfern ist der Ruf nach einer Wiedervorstellung behandelter HWI-Patientinnen „innerhalb von längstens 14 Tagen“. Bei Beschwerdefreiheit ist diese Konsultation überflüssig - auch die Autoren empfehlen keine weiteren Maßnahmen. Sollten nach Abschluss der Behandlung noch Beschwerden bestehen oder frühzeitig wieder auftreten, dürften die ärztlich aufgeklärten Patientinnen von selbst wieder den Arzt aufsuchen. Unklar bleibt auch die mögliche Konsequenz der empfohlenen primären Urinkultur bei den so genannten, aber schlecht definierten „Patientinnen mit dem Risiko eines Kurzzeittherapieversagens“. Für Patientinnen, bei denen die primär empirische Behandlung erfolgreich war, bleibt die Kultur nutzlos. Bei Therapieversagen oder frühen Rezidiven kann immer noch eine Urinkultur angelegt werden. Selbstverständlich sollte bei Patientinnen mit komplizierenden Faktoren eine Urinkultur angelegt werden. Übertrieben scheint jedoch das durch Abbildung 5 suggerierte Vorgehen einer Abnahme von Blutkulturen und stationären Aufnahme bei allen Patientinnen mit komplizierten Harnwegsinfekten, das wohl nur bei Patientinnen mit Zeichen einer Pyelonephritis bei vorbestehenden Risikofaktoren und schwerer Krankheitssymptomatik notwendig ist. Der mehrfach genannte „Versuch zur Behebung der komplizierenden Begleitumstände“ dürfte oft ein frommer Wunsch bleiben und selten eine erweiterte Diagnostik rechtfertigen, da es sich hier in der Regel um nicht kausal behandelbare chronische Krankheiten, spezifische Vorerkrankungen oder biologische Faktoren handelt. Bei den meisten Patienten mit einem komplizierten Harnwegsinfekt (jedoch ohne Anzeichen einer Pyelonephritis) wird sich aus laborchemischen und bildgebenden Verfahren überhaupt keine therapeutische Konsequenz ergeben - sie sind daher verzichtbar.

Literatur

• 1 Hummers-Pradier E, Kochen M M. DEGAM-Leitlinie Nr. 1 „Brennen beim Wasserlassen“.  Z Allg Med. 2000;  75 375-380
• 2 Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial.  CMAJ. 2004;  170 469-473
• 3 Lutters M, Vogt N. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women.  Cochrane Database Syst Rev. 2002;  3 CD001535
• 4 Vinson D R, Quesenberry C P. The safety of telephone management of presumed cystitis in women.  Arch Intern Med. 2004;  164 1026-1029
• 5 Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter?.  Arch Intern Med. 2000;  160 2537-2540
• 6 Hummers-Pradier E, Ohse A M, Koch M, Heizmann W R, Kochen M M. Management of urinary tract infections in female general practice patients.  Fam Pract. 2005;  22 71-77
• 7 Verest L F, van Esch W M, van Ree J W, Stobberingh E E. Management of acute uncomplicated urinary tract infections in general practice in the south of The Netherlands.  Br J Gen Pract. 2000;  50 309-310
• 8 Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial.  BMJ. 2005;  331 143-148
• 9 Hummers-Pradier E, Koch M, Ohse A M, Heizmann W R, Kochen M M. Antibiotic resistance of urinary pathogens in female general practice patients.  Scand J Infect Dis. 2005;  37 256-261
• 10 Goettsch W G, Janknegt R, Herings R M. Increased treatment failure after 3-days’ courses of nitrofurantoin and trimethoprim for urinary tract infections in women: a population-based retrospective cohort study using the PHARMO database.  Br J Clin Pharmacol. 2004;  58 184-189
• 11 Brumfitt W, Hamilton-Miller J M. Efficacy and safety profile of long-term nitrofurantoin in urinary infections: 18 years’ experience.  J Antimicrob Chemother. 1998;  42 363-371
• 12 Sester U, Naber K G. Harnwegsinfektionen: Konsensus?.  Dtsch Med Wochenschr. 2005;  130 2025-2030