Harnwegsinfektionen: Konsensus? - Erwiderung

Wir freuen uns, dass Hummers-Pradier und Kochen aus allgemeinmedizinischer Sicht Stellung zu unserem Artikel [1] beziehen.

Ad 1) In den letzten Jahren gab es Hinweise, dass bei postmenopausalen, ansonsten gesunden Frauen auch eine Kurzzeittherapie ausreichend sein könnte. In der zitierten Arbeit von Vogel et al. [2] wurde dies mit einem Fluorchinolon (Ciprofloxacin) getestet. Ob dies auch für alle anderen Therapieschemata gilt, dafür ist die Datenlage noch ungenügend. Dies ist auch die Schlussfolgerung der als Beispiel zitierten Metaanalyse zu diesem Thema [3]: „... The methodological quality of included studies was poor and the optimal treatment duration could not be determined. …“

In Bezug auf die anderen in unserer Arbeit aufgeführten Risikofaktoren für ein Kurzzeittherapieversagen bei Patienten mit einer unkomplizierten Zystitis sieht die Datenlage meist sogar noch dürftiger aus, so dass eine Kurzzeittherapie zur Zeit nur für die ansonsten gesunde prä- und perimenopausale Frau allgemein empfohlen werden kann.

Ad 2) Das Patientenspektrum eines Allgemeinmediziners unterscheidet sich von dem einer urologischen bzw. nephrologischen Fachabteilung, so dass sich möglicherweise unterschiedliche Algorithmen in Bezug auf die körperliche Untersuchung ergeben. Von einer reinen Checklistenmedizin mit Telefonkonsultationen und Management von Harnwegsinfektionen durch Praxisassistentinnen raten wir ab. In der als Beispiel zitierten Studie von Vinson und Quesenberry [4] erfolgte zum Zeitpunkt der Telefonkonsultation direkt ein Zugriff auf alle bei der Krankenkasse der Patientinnen gespeicherten medizinischen Daten, zudem wurden vor der Verordnung eines Antibiotikums die Daten des Telefonates von einem Arzt des medizinischen Callcenters überprüft. Eine solche Organisationsstruktur ist zur Zeit bei uns in Deutschland nicht möglich.

Ad 3) Die angeführte Studie von Lifshitz und Kramer bezieht sich auf die mikrobiologische Untersuchung von im Mittel 21,4 Jahre alten Studentinnen [5]. Zu anderen/älteren Patientenkollektiven werden keine Aussagen gemacht. Desweiteren wird in dieser Studie nicht untersucht, welchen Einfluss die Verwendung von Nicht-Mittelstrahlurin auf Teststreifenergebnisse (z. B. Verfälschung durch Vaginalsekret) oder auf die mikroskopische Beurteilung des Urins (z. B. mangelnde Beurteilbarkeit durch massenhaft Plattenepithelien) hat. Nach unserer Erfahrung (wir befunden häufig Urine mittels Phasenkontrasmikroskopie noch selbst) ist letzteres ein alltägliches Problem. Wir streben daher weiterhin die Gewinnung von Mittelstrahlurin an. Die Blasenpunktion möchten wir nicht als Routinemaßnahme verstanden wissen. Sie ist jedoch für den Geübten einfach und komplikationsarm und kann in unklaren Situationen eine wichtige Entscheidungshilfe sein.

Ad 4) Unbestritten sind die niedrige Sensitivität des Nitrittestes, die mögliche niedrige Spezifität des Leukozytentestes im unselektionierten Patientenkollektiv sowie die Fehleranfälligkeit beider Tests. Jedoch hängt der positive und negative prädiktive Wert der Teststreifenuntersuchung wesentlich von der Selektion der Patienten ab. Ich einem hochselektionierten Krankengut werden diese deutlich besser sein als bei einer breiten, unselektiven Anwendung z. B. im Rahmen von Routineuntersuchungen. Der behandelnde Arzt ist daher gefordert aus der Zusammenschau von Anamnese, klinischem Befund und Teststreifenergebnis die notwendigen nächsten Schritte abzuleiten (sofortige empirische Antibiotikatherapie versus ergänzende Urinmikroskopie und/oder Anlegen einer Urinkultur). Wir haben in unserer Arbeit versucht dies in der gebotenen Kürze dennoch differenziert darzustellen, eine genauere Betrachtung ist im Rahmen einer allgemeinen Übersichtsarbeit kaum möglich. Für falsch halten wir jedoch die strikte Forderung nur bei positivem Leukozyten- und Nitrittest eine empirische Antibiotikatherapie zu beginnen. Wie in der von Hummers-Pradier und Kochen zitierten Arbeit von Richards et al. gezeigt wurde, würde man damit vielen Patientinnen eine rasche und effiziente Linderung ihrer Beschwerden vorenthalten [6].

Ad 5 und 6) Wir denken, dass wir die Datenlage der antibiotischen Therapie einer Harnwegsinfektion in unserem Artikel differenziert und praxisgerecht zusammengefasst haben. In Bezug auf Nitrofurantoin möchten wir noch einmal auf die potenziellen Nebenwirkungen hinweisen, welche auch in den Fachinformationen dokumentiert sind. Die Hersteller haben deshalb folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen in die Fachinformation aufgenommen: „...Vor der Verordnung von Nitrofurantoin sollten Nieren- und Leberfunktion überprüft werden. ...“ und „Unter der Therapie mit Nitrofurantoin sind Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten notwendig.“ Diese Anforderungen stehen einem breiten Einsatz des Medikamentes in der täglichen Praxis entgegen, insbesondere da bei unkomplizierten Zystitiden keine Blutentnahmen erforderlich sind.

Ad 7) Falls die Beschwerden persistieren, sollte spätestens nach 14 Tagen eine Reevaluation erfolgen. Wir geben Hummers-Pradier und Kochen recht, dass in unserer Übersichtsarbeit [1] die Abb. 1 und 2 bei symptomfreien, aufgeklärten Patienten missverständlich sind. In diesen Fällen sind keine weiteren Konsultationen notwendig.

Ad 8) Bei allen Harnwegsinfektionen außer der unkomplizierten Zystitis der ansonsten gesunden Frau erfolgt eine längere antibiotische Therapie. Hierbei erlaubt das frühe Anlegen von Urinkulturen auch in Anbetracht der steigenden Resistenzraten eine rasche Anpassung des antibiotischen Regimes. Auf diese Möglichkeit der Therapieoptimierung müsste man ansonsten verzichten.

Ad 9) Die Behebung komplizierender Begleitumstände ist für einen urologisch tätigen Kollegen nicht frommer Wunsch, sondern tägliches Brot. Da wir leider auch immer wieder Patienten mit schwerer Urosepsis sehen, bei denen die Gelegenheit der Sanierung komplizierender Faktoren verpasst wurde, ist uns dies ein wichtiges Anliegen.

Abschließend möchten wir bemerken, dass die von Hummers-Pradier und Kochen genannte DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ [5] bereits 1999 erstellt und 2005 endgültig ausgelaufen ist. Gerade die von den beiden Kollegen zitierten Arbeiten zeigen, dass es in den letzten Jahren auf dem Gebiet der Harnwegsinfektionen wichtige neue Erkenntnisse gibt. Aus diesem Grund schien uns die Erarbeitung einer AWMF-gerechten Leitlinie zu Harnwegsinfektionen, bei der die Erfahrungen verschiedener Fachdisziplinen zusammengeführt werden, dringend geboten. Als erster Schritt auf dem Weg zu einer interdisziplinären Leitlinie fand am 15.11.2005 die konstituierende Sitzung der Leitliniengruppe „Harnwegsinfektionen“ in der Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Düsseldorf statt. Wir würden es sehr begrüßen, wenn zukünftig auch Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ihr Wissen bei der Erstellung dieser neuen Leitlinien einbringen würden.

Literatur

• 1 Sester U, Naber K. Harnwegsinfektionen. Konsensus?.  Dtsch Med Wochenschr. 2005;  130 2025-2030
• 2 Vogel T, Verrault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomised controlled trial.  CMAJ. 2004;  170 469-473
• 3 Lutters M, Vogt N. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women.  Cochrane Database Syst Rev. 2002;  3 CD001535
• 4 Vinson D R, Quesenberry C P. The safety of telephone management of presumed cystitis in women.  Arch Intern Med. 2004;  164 1026-1029
• 5 Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter?.  Arch Intern Med. 2000;  160 2537-2540
• 6 Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial.  BMJ. 2005;  331 143-148
• 7 Hummers-Pradier E, Kochen M M. DEGAM-Leitlinie Nr. 1 „Brennen beim Wasserlassen“.  Z Allg Med. 2000;  75 375-380