Die medikamentöse Geburtseinleitung zwischen Evidence Based Medicine, klinischen Empfehlungen und Wunsch der Schwangeren

Die Geburtseinleitung ist eine der häufigsten ärztlich indizierten Maßnahmen (12–25% aller Geburten); Sie verlangt vom Geburtshelfer Verantwortungsbewusstsein und Erfahrung, aber auch die Anerkennung des Selbstbestimmungsrechtes der Schwangeren im Hinblick auf eine Geburtseinleitung und die Wahl des Entbindungsmodus. Entsprechend der Diskussion um den Kaiserschnitt auf Verlangen und entgegen traditioneller Auffassung ist die Geburtseinleitung heute keine rein medizinisch begründete Entscheidung des Arztes, sondern zunehmend durch das Mitspracherecht der Schwangeren geprägt, wodurch die Renaissance der „programmierten Geburt“ mit umgekehrten Vorzeichen möglich geworden ist.

Dieses ist erkennbar an der steigenden Zahl sogenannter „gemischter“ Indikationen zur Geburtseinleitung, bei denen individuelle und persönliche Belange der Schwangeren eine Rolle spielen.

Die Zunahme der Geburtseinleitungen in den letzten 10 Jahren spiegelt aber auch einen anderen Paradigmenwechsel in der heutigen Geburtshilfe wider. Während sich die traditionelle Schwangerenvorsorge in der geburtshilflichen Entscheidung an aktuellen Krankheitssymptomen und Schwangerschaftskomplikationen orientierte und darauf reagierte, steht heute die möglichst frühzeitige Erfassung von Risikofaktoren und das Antizipieren potentieller Schwangerschaftskomplikationen im Vordergrund (Unterscheidung zwischen high-risk und low-risk). Die Konsequenz ist nicht nur eine individualisierte und risikoadaptierte Überwachung der Schwangerschaft, sondern auch die frühzeitige Planung der Schwangerschaftsbeendigung, sei es durch Geburtseinleitung oder durch elektive Sectio caesarea. Dabei muss der Geburtshelfer auch berücksichtigen, dass eine langdauernde und frustrane Geburtseinleitung mit Wehentätigkeit über viele Stunden, die dann aber doch in einer eiligen Sectio endet, die psychisch und physisch belastendste und komplikationsreichste Variante jeder Geburt darstellt. Entgegen früheren Bestrebungen, bei protrahiertem Geburtsverlauf und Erschöpfung der Mutter das Ziel der vaginalen Geburt weiter zu verfolgen, wird der Geburtshelfer heute dem Verlangen der Schwangeren nach einer sekundären Sectio eher großzügig nachgeben, sei es aus Sorgen vor medicolegalen Konsequenzen, sei es aus Gründen der Patientinnenzufriedenheit.

Dem Verlangen der Schwangeren nachzugeben und Patientinnenzufriedenheit zu erreichen scheint heute mehr denn je zu einem nicht immer „freiwilligen“ Handlungsdruck des Geburtshelfers zu werden; In einer Zeit, die geprägt ist von einer höchst kompetitiven Geburtshilfe mit maximaler Akquisite von Schwangeren einerseits und knappen finanziellen Ressourcen andererseits wird damit seine „Therapiefreiheit“ zu einem Spannungsfeld zwischen dem medizinisch Notwendigen und von der Schwangeren Akzeptierten, in Konsequenz kann dies zu einem „Verlust“ von Schwangeren / Geburten und damit negativen ökonomischen Folgen führen.

Die Geburtseinleitung erfordert daher eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse, die neben dem Schweregrad und der Dynamik des Krankheitsverlaufes sowie der uteroplazentaren Leistungsreserve auch die einleitungsspezifischen Probleme und die iatrogene Pathologie durch medikamentös induzierte uterine Überstimulierungen und konkomittierende Herztondezelerationen sowie den Einleitungserfolg und die Compliance der Schwangeren zu berücksichtigen hat. Dabei ist indikationsbezogen immer kritisch zu prüfen, ob nicht die Schwangerschaftsbeendigung durch Sectio caesarea der oft hinsichtlich des Erfolges schwer abschätzbaren und langdauernden Geburtseinleitung vorzuziehen ist oder von der Schwangeren vorgezogen wird.

In diese schwierige Entscheidung sind nicht zuletzt auf die jeweilige Situation / Indikation bezogene gesicherte Erkenntnisse aus der Literatur im Sinne der evidence-based medicine mit einzubeziehen, zumal die Schwangere heute i. a. über Internet und Medien gut über Ihre Situation informiert ist, der Geburtshelfer also durch Fakten überzeugen muss!

Daher ist er gut beraten, zu den häufigsten Indikationen der Geburtseinleitung wie Terminüberschreitung, vorzeitiger Blasensprung, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Diabetes und fetale Makrosomie, IUGR usw. die aktuellen Ergebnisse aus der Literatur zu kennen, um das Für und Wider der Geburtseinleitung einschließlich der Risiken mit der Patientin (und ihrem Partner) ausführlich vor der Einleitung zu besprechen und dieses Gespräch auch zu protokollieren.

Nicht zuletzt besteht für den Geburtshelfer im klinischen Alltag oft ein nicht unerhebliches paramedizinisches Spannungsfeld, einerseits verursacht durch die steigende Ungeduld der Schwangeren und ihres Partners, vor allem bei belästigenden Beschwerden, oder geprägt durch die vom Arzt nicht zu kompensierende Angst vor einer Schädigung des Kindes bei dessen Verbleiben in utero, andererseits hervorgerufen durch seine Sorge um eine eventuelle Gefährdung des Kindes und möglicher medicolegaler Konsequenzen im Schadensfall. In diesem Zusammenhang ist unübersehbar, dass unterlassene, fehlindizierte, verspätete oder mit Komplikationen behaftete Geburtseinleitungen in jüngster Zeit zunehmend zu medicolegalen Auseinandersetzungen geführt haben.

Dies betrifft auch die medikamentöse Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio, die durch jüngste Publikationen über eine erhöhte Rate an Uterusrupturen nach Anwendung von Prostaglandin E₂ in den Fokus des Interesses gerückt ist, nachdem über viele Jahre lokale Prostaglandine erfolgreich zur Geburtseinleitung eingesetzt wurden. Entsprechend den Empfehlungen der ACOG 2002 erfordert diese Situation daher ein ausführliches Beratungsgespräch mit der Schwangeren über das erhöhte Rupturrisiko und eine streng definierte medizinische Indikation zur Geburtseinleitung.

Durch die von namhaften Protagonisten der Geburtshilfe propagierte Auffassung, der Schwangeren als Alternative eine Re-Sectio anzubieten, erlebt das Anfang der 20er Jahre von dem Amerikaner Cragin (1916) aufgestellte Postulat „once a cesarean, allways a cesarean“, das noch bis vor kurzem im Rahmen von „Sectiosparprogrammen“ als überholt galt, eine nicht geahnte Renaissance, auch wenn die Erfolgsraten (vaginale Geburt) einer Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio bei im Mittel 75% liegen.

Keineswegs konfliktärmer, aber emotionaler war bis vor kurzem die Diskussion um die Methoden zur Geburtseinleitung, die vor allem den off-label-use des weltweit erfolgreich (und billigeren) zur Geburtseinleitung eingesetzten PGE₁-Analogons Misoprostol (Cytotec®) betraf. Das „Problem Misoprostol“ hat als pars pro toto für andere Anwendungen (z.B. Nifedipin) in besonderer Weise Geburtshelfer mit dem Dilemma zwischen arzneimittelrechtlichen Konsequenzen (im Schadensfall) und der Therapiefreiheit des Arztes konfrontiert, ein Problem, das sich auch die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht daraufhin angenommen hat. Die Herstellerfirma von Misoprostol hat die Diskussion abrupt dadurch zu beenden versucht, indem sie seit 01.01.2006 das Präparat in Deutschland nicht mehr vertreibt. Für Beschaffer aus Auslandsapotheken sei diesbezüglich der § 73 des Arzneimittelgesetzes zur Lektüre empfohlen.

Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die Geburtseinleitung zwar eine der häufigsten ärztlichen Entscheidungen in der Geburtshilfe ist, aber auch eine komplexe und individuelle zwischen medizinischer Notwendigkeit, klinischen Empfehlungen und Leitlinien unter Berücksichtigung der evidence based medicine, dem Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren vor allem bei elektiver Geburtseinleitung und schließlich zulassungsbedingten und arzneimittelrechtlich relevanten Anwendungsbestimmungen.