Therapeutische Maßnahmen bei späten extrapyramidalen Hyperkinesen

Abstract

Studies on the treatments for neuroleptic-induced tardive dyskinesia published in the literature are reviewed. The great number of different treatments and the controversal results of most studies show that there is as yet no specific and safe treatment for tardive dyskinesia.

Suggestions for well-designed treatment studies are given: Placebo-controlled double-blind design, larger patient populations, clear diagnostic and standard observing and rating conditions using different assessment methods and videotapes, withdrawal of neuroleptics and antiparkinsonian drugs to discover reversible tardive dyskinesia. If this procedure is not feasible, neuroleptics and other drugs should be maintained at a stable dose level. Longer term studies of some months are necessary to study the prolonged efficacy of different drugs.

The effect of dopamine-antagonists such as neuroleptics and of dopamine-depleting agents such as reserpine and oxypertine is of limited duration. Dopamine-agonists such as L-Dopa, bromocriptine and amantadine help only few patients and may even aggravate the symptoms of tardive dyskinesia. In some double-blind studies cholinergic drugs such as lecithin and deanol have improved tardive dyskinesia, but further controlled studies are needed. Anticholinergic drugs such as antiparkinsonian agents should not be prescribed because they may aggravate tardive dyskinesia. Some patients respond to GABA-ergic agents such as baclofen, sodium valproate and the benzodiazepines, but further studies are needed before the value of GABA-ergic agents in the treatment of tardive dyskinesia can be properly assessed. After withdrawal of neuroleptics the average of remission rates within a year is 20%-30%. Elderly patients are more likeley to have persistent dyskinesias. A progressive stepwise diminution of the neuroleptic dose and of the antiparkinsonian agents is recommended. When a patient's psychosis is exacerbated after withdrawal of the neuroleptics and tardive dyskinesia is also present, small doses of thioridazine, clozapine or tiapride can be administered.

If this practice is not successful cholinergic or GABA-ergic agents may be useful. Because no currently available therapeutic agents satisfies the criteria of safety, marked effectiveness and prolonged efficacy in the treatment of tardive dyskinesia, prevention becomes more important. Prolonged use of a neuroleptic medication requires careful evaluation of indications and risks. The doses of neuroleptic drugs during the maintenance treatment of schizophrenia should be as small as possible.

Zusammenfassung

Es werden ein ausführlicher Überblick und eine kritische Bewertung der Literatur über therapeutische Maßnahmen bei späten extrapyramidalen Hyperkinesen vorgelegt. Die Vielzahl unterschiedlicher therapeutischer Maßnahmen und die Widersprüchlichkeit der Untersuchungsergebnisse machen deutlich, daß es bis heute keine spezifische und sichere Therapie der späten extrapyramidalen Hyperkinesen gibt.

Um zu zuverlässigen und klinisch relevanten Ergebnissen zu kommen, sollten bei der Versuchsplanung folgende Bedingungen möglichst erfüllt sein: plazebokontrollierte Doppelblindstudien, ausreichend große Patientenpopulationen, eine präzise Diagnostik und standardisierte Dokumentation der Bewegungsstörungen mit Hilfe verschiedener Beurteilungsskalen und audiovisueller Methoden, Absetzen der Neuroleptika und Antiparkinsonmittel, um Spontanremissionen zu erfassen oder, falls dieses Vorgehen wegen psychotischer Exazerbationen nicht möglich ist, Verordnung einer fixen Neuroleptikadosis, eine mehrmonatige Untersuchungsdauer, um die langfristige Wirksamkeit verschiedener Medikamente zu prüfen.

Die Verabreichung von Neuroleptika, die als Dopamin-Antagonisten wirken, führt bei den meisten Patienten nur zu einer vorübergehenden Besserung der späten extrapyramidalen Hyperkinesen. Das gleiche gilt für dopaminspeicher- entleerende Substanzen, wie Reserpin und Oxypertin. Dopamin-Agonisten, wie L-Dopa, Bromocriptin und Amantadin, rufen eher eine Verschlechterung als eine Besserung der extrapyramidalen Symptomatik hervor. In einigen Doppelblindstudien wurde über einen positiven therapeutischen Effekt von Cholinergika, wie Deanol und Lecithin, berichtet, weitere kontrollierte Studien sind empfehlenswert. Anticholinergika, z. B. Antiparkinsonmittel, sollten bei späten extrapyramidalen Hyperkinesen nicht verordnet werden, da sie diese verstärken können. GABAerge Substanzen, wie Baclofen, Valproinsäure und die Benzodiazepine, haben bei einem Teil der Patienten die Bewegungsstörungen gemildert. Es sollten aber weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um die therapeutische Wirksamkeit dieser Substanzen besser abschätzen zu können.

Nach Absetzen der Neuroleptika liegen die Remissionsraten innerhalb eines Jahres bei 20 bis 30%, wobei die Hyperkinesen bei älteren Patienten eher persistieren. Allgemein wird eine schrittweise Reduktion der Neuroleptika und Antiparkinsonmittel empfohlen. Kommt es nach dem Absetzen der Neuroleptika zu einer Exazerbation der psychotischen Symptomatik ohne Rückbildung der späten extrapyramidalen Hyperkinesen, sollten Neuroleptika, z. B. Thioridazin, Clozapin oder Tiaprid, verordnet werden. Führt dies nicht zu einer Besserung der Hyperkinesen, kann ein Therapieversuch mit Cholinergika oder mit GABAergen Substanzen sinnvoll sein.

Der Prophylaxe später extrapyramidaler Hyperkinesen kommt in den letzten Jahren eine zunehmend größere Bedeutung zu, da die bisherigen therapeutischen Maßnahmen insgesamt als unbefriedigend angesehen werden müssen.

Die Indikationen und die Risiken einer neuroleptischen Langzeitbehandlung sollten mehr beachtet werden, und die neuroleptische Dosis sollte so niedrig wie möglich sein.