Zerebrale Komplikation nach Cumarintherapie bei Protein S-Mangel - Vorstufe einer Cumarinnekrose am Gehirnparenchym

Summary

Coumarin-induced necrosis of skin and soft tissue is a rare complication of oral anticoagulant therapy. Subjects with obesity, deficiency of oestrogen, deficiency of protein C und S have an increased risk for developing this complication. A patient with a history of protein S deficiency is presented who needed anticoagulant therapy for deep vein thrombosis. After 15 mg and 9mg phenprocoumon on the first and second day respectively he developed complex neuropsychiatric symptoms. SPECT revealed a reduced perfusion of the left hemisphere, predominantly of the temporal lobe. EEG showed a focal abnormality in the left frontolateral area. Coumarin was stopped and intravenous heparin (1000 IE/h) was applied. The neurological disturbances normalised within four days. We feel that this disorder is a precursor of a coumarin-induced CNS necrosis. Later successful anticoagulation with phenprocoumon was achieved by prolonging intravenous heparin and a low daily dose (3 mg) of phenprocoumon.

Zusammenfassung

Die Cumarinnekrose der Haut und der Weichteile ist eine bekannte aber seltene Komplikation der Therapie mit oralen Antikoagulantien. Die patho-physiologischen Mechanismen sind nicht in allen Einzelheiten geklärt. Gehäuft treten diese Nekrosen bei Adipositas, Östrogenmangel und Protein C- sowie Protein S-Mangel auf. Wir berichten über einen Patienten mit Protein S-Mangel, der einer Cumarintherapie nach tiefer Beinvenenthrombose bedurfte und im zeitlichen Zusammenhang mit der Cumarintherapie (15 mg Phenprocoumom am ersten Tag, 9 mg am zweiten Tag) eine komplexe neuropsychologische Symptomatik mit aphasischer Störung entwickelte. Nuklearmedizinisch fand sich im SPECT linkshemisphärisch, betont temporal, eine Minderperfusion. Das EEG zeigte links frontolateral eine fokale Dysrhythmie. Die sonstigen Untersuchungen ergaben Normalbefunde. Die Cumarintherapie wurde sofort beendet und eine Vollheparinisierung (1000 IE/h) vorgenommen. Binnen vier Tagen kam es zu einer Normalisierung des klinischen Befundes. Die neuropsychologische Störung interpretieren wir als Vorstufe einer Cumarinnekrose des ZNS. Nach sofortiger Unterbrechung der Cumarintherapie und Einleitung der Vollheparinisierung kam es nicht zu einer manifesten Parenchymschädigung. Die spätere Antikoagulation wurde mit niedriger Cumarindosis (3 mg Phenprocoumon) unter verlängertem Heparinschutz ohne Komplikationen erreicht.