Expanded Use of the Right and Left Internal Mammary Arteries for Myocardial Revascularization

Summary

While the use of the left internal mammary artery (IMA) has become routine in many cardiac surgery units there is some reluctance to utilize the right IMA. The reasons for this are the higher morbidity and mortality observed in the initial experience with bilateral IMA grafting, the limited length of the right IMA, and its potential injury in reoperations when used to revascularize the left anterior descending artery.

In this series of 50 patients the right IMA was used as a conduit for myocardial revascularization. One hundred and fifty-nine coronary vessels were grafted (3.2 per patient) 67.3% with IMA and only 32.7% with vein grafts. The right IMA was used for 51 anastomoses and the left for 56, either as simple, sequential or Y type grafts.

The refinement of techniques for constructing the IMA grafts used in this series show that the right IMA can reach in most of the cases the anastomotic sites of the right coronary artery beyond the acute margin of the heart, and it is hoped that the lateral positioning of the IMA pedicles will lessen the chance of graft injury at reoperation.

On the basis of early clinical results (2% mortality and 4% sternal complications), the application of the right IMA seems justified electively for the revascularization of both left and right coronary artery systems or as a free graft in conjunction with the left IMA.

Zusammenfassung

Von Januar 1984 bis April 1987 wurde bei 50 Patienten - unter insgesamt 159 Koronaranastomosen (3,2 Anastomosen pro Patient) - 107mal eine A. mammaria interna verwendet, d.h. in 67% erfolgte die Revaskularisation mit der A. mammaria und in 33 % mit einem Venentransplantat. Die rechte A. mammaria wurde 51mal, die linke 56mal verwendet. Die mittlere kardiopulmonale Bypasszeit (141 min, 55-511 min), die Aortenabklemmzeit (64 min, 25-159 min) und der Krankenhausaufenthalt (10,7 Tage) waren in dieser Patientengruppe der Mehrzahl aller sonst revaskularisierten Patienten ähnlich. In 60 % der Fälle war ein Infarkt vorausgegangen, 56% der Patienten hatten eine 3-Gefäß-Krankheit.

Operationstechnisch wurde auf eine ausreichende Präparation der Mammaria bis zur V. subclavia hin Wert gelegt, der Pedikel wurde mit Papaverin behandelt, systemisch wurde Heparin verabreicht. Wenn eine Obstruktion der A. subclavia bestand oder wenn der Pedikel zu kurz war, wurde die Mammaria als freies Transplantat benutzt. Die Koronaranastomosen - ob unter Verwendung der V. saphena oder der A. mammaria - wurden in folgender Reihenfolge angelegt: Marginaläste der A. circumflexa, Diagonaläste der A. interventricularis anterior, A. interventricularis anterior und rechte Koronararterie. Im Fall eines sequentiellen Bypass wurde mit der Seit-zu-Seit-Anastomose begonnen. Es werden weitere technische Details, die besonders die Verwendung der rechten Mammaria betreffen, angegeben. Die Häufigkeitsverteilung der beiden Aa. mammariae bezüglich ihrer Verwendung an den drei Koronargefäßen ergibt sich aus Fig. 2.

Ein Patient starb am 11. postoperativen Tag an einer massiven Magenblutung (Frühletalität 2%). Zwei Patienten (4%) mit doppelseitiger Nutzung der Mammaria erlitten eine Sternumdehiszenz. Trotz dieser kleinen Serie glauben die Autoren, daß bei Verwendung beider Mammaria-Arterien mit einer größeren Zahl von sternalen Komplikationen (Dehiszenz und Infektion) zu rechnen ist. Da sich diese Komplikationen jedoch in der Anfangsphase der Mammaria-Bypass-Chirurgie ereigneten, führen die Autoren sie auf mangelnde Erfahrung zurück.

Key words

Myocardial revascularization - Internal mammary artery bypass graft - Operative technique of coronary bypass graft - Right and left internal mammary artery