Comparison of Myectomy Alone or in Combination with Mitral Valve Repair for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

Summary

Between 1/84 and 6/91 56 patients were treated for hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM): the Morrow technique alone was performed on 40 patients (group 1), in 16 patients (group 2) an additional replacement (n = 13) or reconstruction(n = 3)of the mitral valve was indicated. In a total of 14 cases coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement was performed in addition.

Postoperatively (mean follow-up 4.2 yrs, 141 patient-years) left-ventricular diastolic and systolic function parameters, heart muscle mass, ECG findings, and symptomatology were recorded and the ratios of ?-adrenoreceptor density to density of the calcium channel were measured. Results: Pressure gradient decreased from 69.2 ± 5.2 (group 1) and 75.1 ± 4.8 (group 2) to 23.3 ± 2.7 and 11.7 ± 2.2 mmHg postoperatively. Likewise Sokolow-Lyon index decreased from 3.5 + 0.2/ 3.7 ± 0.2 to 2.9 ± 0.2/2.8 ± 0.3. The quotient time-to-peak-velocity/left-ventricular-ejection-time decreased significantly in group 2 from 58.6 ± 6.3 to 41.9 ± 5.8 (p < 0.05). The heart muscle mass, determined echocardiographically, decreased from 680g to 430g (p < 0.05). Isovolumetric tension time, isovolumetric relaxation time, and E/A ratio at rest and after stress showed typical characteristics. Ca⁺⁺-channel density was clearly raised in all patients, with no differences between the two groups being observable.

We conclude from our results:

- The most marked improvements in clinical and left-ventricular functional parameters were experienced by patients ingroup 2 (myectomy + MVR).

- Myectomy alone achieved good results, but did not influencethe severity of a concomitant low-grade mitral insufficiency:only in one patient of this group did we register a progression ofthe mitral insufficiency.

- This observation allows us to conclude that deterioration inleft-ventricular architecture, rather than a high intracavitarypressure gradient, is responsible for the development of mitralinsufficiency in HOCM.

Prognostic criteria for the development of accompanying mitral valve dysfunction could not be found. Thus, on the basis of a careful risk-benefit analysis, there appears to us to be no automatic justification for performing a combined myectomy and MVR, or MVR alone, in cases of HOCM generally.

Zusammenfassung

Von Januar 1984 bis Juli 1991 wurde am Herzzentrum Leipzig (HZL) unter 4970 Eingriffen am offenen Herzen bei 56 Patienten die Myektomie nach Morrow ausgeführt. 16 Patienten (28%) erforderten einen zusätzlichen Mitralklappeneingriff (MVR: n = 13; plastische Rekonstruktion: n = 3). Bei 14 (25%) waren andere Kombinationseingriffe (Aortenklappenersatz, aortokoronare Bypasses) indiziert. Die Hospitalletalität betrug 7,1 %, es trat ein Spättodesfall auf.

In der Nachbeobachtungszeit (bis 7 Jahre; 141 Patientenjahre; mean follow-up 4,2 Jahre) wurden Angaben über subjektive Beschwerden, EKG-Veränderungen, linksventrikuläre Funktionsparameter sowie die Herzmuskelmasse erfaßt.

Die Myektomie bewirkte eine Verschiebung des NYHA-Stadiums von III zu I postoperativ (p < 0.05).

Der ventrikuloaortale Druckgradient sank in der Gruppe ‘Myektomie’ (Gruppe I) von 69,2 ± 5,2 auf 23,3 ± 2,7 mmHg. In der Gruppe ‘Myektomie + Mitralklappeneingriff’ (Gruppe II) wurde der intrakavitäre Druckgradient auf 11,7 ± 2,2 mmHg gesenkt (p < 0,05). Der Sokolov-Lyon Index betrug präoperativ 3,7 ± 0,2 und sank postoperativ auf 2,8 ± 0,16.

Das Verhältnis der ?-adrenoreceptor- zu Kalziumkanaldichte von 0,5 ±0,1 im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (n = 6) von 0,9 ± 0,08 beweist die höhere Anzahl von Kalziumkanalrezeptoren bei HOCM-Patienten. Die aus echokardiographischen Daten ermittelte Herzmuskelmasse reduzierte sich von 680g auf 430g (p < 0,05).

Aus unseren Untersuchungen geht hervor, daß in der Gruppe 2 die deutlichere Verbesserung der klinischen und linksventrikulären Parameter zu verzeichnen war. Mit der Myektomie alleine erzielt man zwar ein gutes Resultat, der Schweregrad der begleitenden Mitralinsuffizienz wird dadurch jedoch nicht beeinflußt. In dieser Gruppe 1 fand sich ein Patient, bei dem es zu einer Zunahme der Mitralinsuffizienz kam. Nach unserer Meinung ist weniger der hohe intrakavitäre Druckgradient als vielmehr die Verschlechterung der linksventrikulären Architektur für die Entwicklung der Mitralinsuffizienz bei der HOCM verantwortlich. Es konnten keine prognostischen Kriterien für die Entwicklung der begleitenden Mitralinsuffizienz gefunden werden. Aufgrund einer sorgfältigen Risikoabwägung erscheint es uns nicht gerechtfertigt, bei der HOCM generell eine Myektomie zusammen mit einem Mitralklappeneingriff oder nur einen Mitralklappeneingriff alleine vorzunehmen.

Key words

Hypertrophic cardiomyopathy - Myectomy - Mitral valve replacement - Morrow procedure