Endoskopische Projektilextraktion zur Behandlung einer Kopfschußverletzung

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 14jähriger Junge aus dem Krisengebiet Bosnien erlitt einen Kopfschuß mit einem 7,65-mm-Projektil. Nach einer auswärtigen Primärversorgung mit einer osteoklastischen Kraniotomie, Entfernung von Knochenfragmenten und Hirndetritus sowie einer Duraplastik wurde der Patient zur weiteren Versorgung ins French/German Field Hospital verlegt. Bei der Aufnahme präsentierte sich der spontanatmende, kreislaufstabile Patient antriebgemindert und somnolent. Die Pupillen waren mittelweit bei diskreter Anisokorie (rechts > links). Weiterhin zeigten sich eine Blickdeviation nach links, eine vertikale Blickparese sowie eine zentrale Nervus-facialis-Parese rechts. Ferner fanden sich ein Zwischenhirnsyndrom, eine Hemiplegie rechts und eine Hemihypästhesie rechts mit erhöhtem Muskeltonus rechts, beinbetont, Paratonie und positivem Babinski-Reflex rechts. Der Patient bot einen ausgeprägten Ziliospinalreflex, eine bulbäre Sprache, mnestische und kognitive Störungen.

Untersuchungen: Die Werte für Hämoglobin (12,1 g/dl) und Hämatokrit (35,0 %) waren an der unteren Normgrenze, die übrigen klinisch-chemischen Parameter in der Norm. Mittels kranialer Computertomographie konnte das Projektil im Recessus pineale des 3. Ventrikels und der Lamina quadrigemina lokalisiert werden.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Nach Kenntnisstand der vorliegenden Befunde wurde die Indikation zur endoskopischen Projektilextraktion gestellt. Diese wurde mit einem starren Endoskop und einer Faßzange entlang des Schußkanals durchgeführt. Die anschließende intensivmedizinische Betreuung verlief komplikationslos. Der Patient war bei Entlassung in die Rehabilitation orientiert und kontaktfähig, die pathologischen neurologischen Befunde deutlich rückläufig.

Folgerung: Die endoskopische Projektextraktion stellt ein schonendes neurochirurgisches Verfahren dar, mit dessen Hilfe auch unter ungewöhnlichen Rahmenbedingungen durch eine gezielte Verwendung der verfügbaren Ressourcen Behandlungserfolge bei ungünstiger Ausgangssituation erzielt werden können.

Abstract

History and clinical findings: A 14-year-old boy had in wartorn Bosnia sustained a transcranial gunshot wound from a 7.65 mm bullet. After primary medical care with craniotomy and the removal of bony fragments and cerebral debris followed by a duraplasty, he was transported to the French-German Field Hospital. On arrival he was breathing spontaneously and in stable cardiovascular state but with impaired responsiveness and somnolent. His pupils were moderately dilated with slight anisocoria (right > left). His gaze was deviated to the left and he had verticale gaze paralysis as well as right central facial nerve paresis. In addition he had a mild diencephalic syndrome, right hemiplegia and a right hemihypaesthesia with increased muscle tone, especially of the leg, paratonia and right positive Babinski reflex. There also was a marked ciliospinal reflex and he had a bulbar speech as well as cognitive and memory abnormalities.

Investigations: Haemoglobin and haematocrit were below normal (12.1 g/dl and 35.0 %, respectively), while biochemical tests were normal. Cranial computed tomography localized the bullet in the pineal recess of the 3^rd ventricle and the lamina quadrigemina.

Diagnosis, treatment and course: These findings indicated endoscopic transcranial removal of the bullet, achieved with a rigid endoscope and forceps along the entry track. Subsequent intensive care proceeded without complication. On discharge the boy was normal oriented and ready to make contact. The neurological defects were regressing.

Conclusion: Endoscopic transcranial removal of a bullet wedged in the brain is a relatively sparing neurological procedure which, under unusual circumstances and conditions, can achieve a satisfactory result even with limited facilities.