Fehlpositionierung der transvenösen Sonde des implantierbaren Cardioverter-Defibrillators im linken Ventrikel über das offene Foramen ovale

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 64jährigen Patienten wurden im 24-Stunden-EKG selbstlimitierende (< 30 Sekunden) ventrikuläre Tachykardien mit einer Frequenz von über 200 Schlägen pro Minute dokumentiert. Es bestand eine koronare Dreigefäßerkrankung nach Vorderwandinfarkt, Hinterwandinfarkt sowie dreifacher aortokoronarer venöser Bypassoperation. Die klinische Untersuchung des Patienten ergab außer der reizlosen Narbe nach Bypassoperation keine Auffälligkeiten.

Untersuchungen: In der durchgeführten programmierten Ventrikelstimulation konnte trotz antiarrhythmischer Behandlung mit Amiodaron eine anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykardie mit einer Frequenz von 230 Schlägen pro Minute induziert werden. Die Linksherzkatheteruntersuchung zeigte intakte koronare Bypässe. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion war mit 20 % deutlich eingeschränkt.

Therapie und Verlauf: Bei induzierbaren anhaltenden ventrikulären Tachykardien trotz antiarrhythmischer Therapie mit Amiodaron wurde ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) implantiert. Während der durchgeführten Testung vor der geplanten Entlassung fiel bei der Reizschwellenmessung des im ICD integrierten Schrittmachers ein Rechtsschenkelblock bei den Schrittmacheraktionen auf. Die Vermutung einer ICD-Sondenlage im linken Ventrikel bestätigte sich: Die ICD-Sonde war intraoperativ unbeabsichtigt vom rechten Vorhof über das offene Foramen ovale in den linken Ventrikel gelegt worden. Die Fehlposition der ICD-Sonde wurde aufgrund der mit einer Revision verbundenen hohen perioperativen Komplikationsrate mit einer eventuell notwendigen offenen Thorakotomie und wegen der einwandfreien Funktion des ICD-Aggregats belassen.

Folgerung: Während der intraoperativen Positionierung der ICD-Sonde ist äußerste Sorgfalt geboten, um eine Fehlpositionierung zu vermeiden. Aufgrund des hohen perioperativen Risikos sollte die ICD-Sonde unter prophylaktischer Antikoagulation im linken Ventrikel belassen werden.

Abstract

History and clinical findings: 24-hour ECG monitoring in a 64-year-old man revealed self-limited (< 30 s) ventricular tachycardias (VT) of > 200/min. He had triple-vessel coronary artery disease with both anterior and posterior wall infarctions treated by three aortocoronary venous grafts. Physical examination was unremarkable except for a well healed thoracotomy scar.

Investigations: Programmed ventricular stimulation induced prolonged monomorphic VT of 320 beats/min, despite amiodarone treatment. Left-heart catheterization demonstrated the three patent aortocoronary grafts and a left-ventricular ejection fraction of only 20 %.

Treatment and course: Because of the inducible and prolonged VT, despite antiarrhythmic treatment with amiodarone, a cardioverter-defibrillator was implanted (ICD). During threshold measurements of the pacemaker integrated into the ICD the pacemaker impulse was noted to produce a right bundle branch block pattern, the ICD lead having erroneously been placed in the left ventricle via a patent foramen ovale. The lead was left in place, because the ICD was functioning well and lead removal with the possible need of a thoracotomy carried a high risk.

Conclusion: Extreme caution is needed to avoid malpositioning an implantable cardioverter-defibrillator. If the lead tip is unwittingly fixed in the left ventricle but functions well it should be left in place under prophylactic anticoagulation, because of the potentially high risk of its operative removal.