Zusammenfassung
Komplikationen nach Hüftendoprothesen-Operationen treten mit einer Häufigkeit von
ca. 1-2 % nach Erstoperation und ca. 3-5 % nach Revisionsoperation auf und kommen
nach Knieendoprothesen-Operationen noch etwas häufiger vor. Dabei kommt der Differenzierung
einer aseptischen Lockerung von einer bakteriellen Protheseninfektion besondere Bedeutung
zu. Bei einer aseptischen Prothesenlockerung ist üblicherweise ein einzeitiger Prothesenwechsel
möglich. Liegt dagegen eine Keimbesiedelung der Prothese vor, sollte zunächst sämtliches
Fremdmaterial ausgebaut werden, damit eine Sanierung der Infektion ermöglicht wird.
Erst bei einer nachgewiesenen lokalen Keimfreiheit kann schließlich die neue Prothese
im Intervall eingesetzt werden. Die Diagnostik und Therapie der schmerzhaften Hüft-
oder Knie-TEP ist schwierig, weil Anamnese, klinische Untersuchung, Ergebnisse der
Labordiagnostik einschließlich bakteriologischer Untersuchung von Punktionsmaterial
und die Ergebnisse radiologischer Untersuchungen oftmals nicht eindeutige Ergebnisse
liefern. Im Laufe der Jahre wurden eine Vielzahl von nuklearmedizinischen Untersuchungen
vorgestellt, um bei der schmerzhaften Hüft- oder Knie-TEP eine aseptische Prothesenlockerung
von einer Prothesenentzündung zu differenzieren. Keine nuklearmedizinische Methode
schneidet überragend ab. In der internationalen Literatur wird immer wieder auf die
kombinierte Entzündungs- und Knochenmarkdiagnostik mit markierten Leukozyten und 99mTc-Schwefelkolloid als beste Methode bei dieser Fragestellung hingewiesen. In Deutschland
ist die Methode in der publizierten Form nicht verfügbar, zudem ist die Methode zeitaufwendig,
kostenintensiv und erfordert den direkten Umgang mit Blut. Daher ist zur Abklärung
die Entzündungsszintigrafie mit markierten Antikörpern bzw. Antikörperfragmenten für
die meisten Nuklearmediziner derzeit die Methode der ersten Wahl, wobei bei semiquantitativer
Auswertung eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit erreichbar ist. 18F-FDG-PET kann letztendlich nicht sicher zwischen Abriebmaterial, welches eine abakterielle
Entzündung hervorruft und einer septischen Entzündung unterscheiden, wenngleich eine
Bewertung des Anreicherungsmusters an der Hüfte eine durchaus akzeptable Differenzierung
erlaubt. Auch kann ein unauffälliger 18F-FDG-PET-Befund eine Entzündung mit hoher diagnostischer Genauigkeit ausschließen.
Am Knie ist eine vergleichbare Bewertung des 18F-FDG-Anreicherungsmusters bisher nicht gelungen, weshalb die Entzündungsszintigrafie
mit markierten Antikörpern bzw. Antikörperfragmenten für die meisten Nuklearmediziner
auch hier die Methode der ersten Wahl darstellen dürfte. Durchaus enttäuschend ist,
dass ein prinzipiell attraktiver Ansatz, mit 99mTc-Ciprofloxacin eine Infektion sicher zu diagnostizieren, nicht zu den erhofften
exzellenten Resultaten geführt hat. Es ist festzustellen, dass kein nuklearmedizinisches
Verfahren einen direkten Erregernachweis führen kann. Daher ist es erforderlich, die
Limitationen der nuklearmedizinischen Diagnostik zu kennen. Um zu einer klinischen
Problemlösung zu gelangen, sind vor allem klinische Erfahrung und die zusammenschauende
Wertung von Anamnese, klinischen Befunden und Ergebnissen der aufgeführten Untersuchungsmethoden
erforderlich. Auch die nicht-nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden sind weit
davon entfernt, immer eindeutige und richtige Ergebnisse zu liefern. Die zusammenschauende
Wertung macht es jedoch möglich, mit hoher klinischer Treffsicherheit eher die aseptische
Prothesenlockerung oder eher die Protheseninfektion zu erkennen. Bei nicht eindeutiger
Festlegung soll nicht vergessen werden, dass Verlaufsuntersuchungen die Differenzialdiagnose
ermöglichen können. Insbesondere ist es nicht nachzuvollziehen, wenn aus einem überbewerteten
Strahlenrisiko oder unbegründeter Strahlenangst medizinisch indizierte nuklearmedizinische
Untersuchungen bei den typischerweise älteren Patienten nicht vorgenommen werden.
Die reale Einbuße an Lebensqualität und die real existierenden Gefährdungen durch
eine nicht ordnungsgemäß funktionierende Hüft- oder Knieendoprothese überwiegen bei
weitem gegenüber einem theoretischen, in die Zukunft extrapolierten Strahlenrisiko.
Abstract
Complications after hip endoprosthesis operation occur with a frequency of 1-2 % after
primary operation and with 3-5 % after revision arthroplasty and are even more frequent
after knee arthroplasty. The differentiation between aseptic loosening and bacterial
infection is very important. In aseptic loosening a one-step revision is usually possible.
In case of bacterial infection, all foreign material has to be removed first to allow
cure from the infection. After healing and absence of bacteria a follow-up operation
is possible with insertion of a new prosthesis. Diagnosis and therapy of a painful
hip or knee endoprosthesis are difficult, because patient history, clinical examination,
laboratory results including microbiological investigation of puncture material and
results of radiological examinations may all be inconclusive. Quite a number of nuclear
medicine procedures have been published in the past to help in the differentiation
between aseptic loosening and bacterial infection of a painful hip or knee endoprosthesis.
No single method can be regarded as excellent and without disadvantages. In the international
literature the combined leucocyte-marrow imaging has been propageted as superior technique.
In Germany, combined leucocyte-marrow imaging is not available in the published form.
Moreover, this technique is time consuming, cost intensive and requires direct work
with blood. Therefore, infection imaging with labelled antibodies or labelled fragments
of antibodies may be regarded as the method of choice for most nuclear medicine physicians.
With semiquantitative evaluation a comparative diagnostic accuracy may be achieved.
18F-FDG-PET is not able to differentiate reliably between abacterial polyethylene abrasion
and septic inflammation. However, with pattern recognition of the distribution of
18F-FDG around a hip prosthesis an approach with clinically acceptable results has been
published. A normal 18F-FDG-PET can reliably exclude an infection. Concerning knee prostheses such a differentiation
with the help of 18F-FDG pattern recognition has not been successful so far. Therefore, in knee endoprosthesis
labelled antibodies or labelled fragments of antibodies may be regarded as the method
of choice for most nuclear medicine physicians. It may be regarded as somehow disappointing
that a basically attractive approach with 99mTc-ciprofloxacine has not fulfilled the expectations of excellent discrimination between
prosthetic loosening and septic inflammation. No single diagnostic procedure in nuclear
medicine is able to detect bacterial infection in a direct manner. Therefore, it is
important to know the limitations of the diagnostic methods in nuclear medicine. To
come to a clinical solution, clinical experience is required as well as the combination
of all available information such as patient history, clinical examination and results
of other diagnostic methods. Other than nuclear medicine techniques for differentiating
prosthetic loosening and septic inflammation are far from being perfect. The combining
of information may lead to a clinical judgement whether prosthetic loosening or septic
inflammation may be more likely. In case of inconclusive results it may be remembered
that follow-up examinations may allow for decision towards either differential diagnosis.
It is not reasonable not to send a patient to an indicated examination from a clinical
point of view due to inadequate objections concerning the radiation exposure. Real
restrictions in daily life and real loss of quality of life outweigh a theoretical
and in the future extrapolated radiation risk in this typically elderly population.
Schlüsselwörter
Hüft-TEP - Knie-TEP - Prothesenlockerung - Protheseninfektion
Key words
hip arthroplasty - knee arthroplasty - aseptic loosening - infection of hip or knee
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871-893
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Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin · Universitätsklinikum Köln
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