Abstract
Aim: Although the literature on fundoplications in childhood is relatively extensive,
only few reports exist which correlate the rate of complications with the primary
disease. Other important questions such as the incidence of postoperative dumping
syndrome or Barrett's esophagus in childhood are barely treated. Nor have operative
techniques such as single or double-row cuff sutures or the benefit of performing
pylorotomy or pyloroplasty in addition to fundoplication been investigated with respect
to their recurrence rates. In particular studies on laparoscopic fundoplications tend
to be generally confined to a discussion of the feasibility of the endoscopic procedure,
the duration of the intervention, the length of the hospital stay and the costs. The
study presented here aims to analyze such still unanswered questions listed above
for open fundoplication procedures, including an analysis of the authors' own patient
population, and to discuss the questions together with the most important reports
in the literature. The aim is to create a basis for later studies which will compare
conventional and laparoscopic fundoplications. Methods: In the period between 1993 and 2005, 160 children underwent a fundoplication procedure.
From 2003 onwards, fundoplications were carried out laparoscopically. The data of
148 patients were analyzed, some of them on the basis of clinical follow-up and some
on the basis of an extensive questionnaire and among others with the help of the parents'
support group KEKS. Results: The underlying disease in 87 patients was reflux disease stemming from esophageal
atresia, previous diaphragmatic operation in 8 children and mental retardation with
swallowing difficulties in 30 patients. Only 23 patients suffered from isolated gastroesophageal
reflux disease without an underlying primary disease. Intraoperative complications
occurred in 4.6 % of patients with esophageal atresia (EA), while the rate for the
remaining collective of patients was 1.6 %. Postoperative complications were observed
in 10.3 % of the children with esophageal atresia and in 8.2 % of the other cases.
The recurrence rate was 16.1 % in the children with EA and 6.5 % in the other cases.
Dysphagia and/or stenosis occurred in 17.2 % and 6.5 % of children, respectively,
and dumping syndrome was observed in 18.3 % of the EA group and only in 1.6 % of the
comparison group. An evaluation of 79 esophageal biopsies showed no difference between
patients with EA and the comparison group concerning the degree of histological changes.
When evaluating the suturing technique, it was found that a double-row fundus suture
was more effective in preventing reflux recurrence than a single-row suture but also
resulted in an increased rate of dysphagia. When considering the not infrequent occurrence
of dumping syndrome, it was found that drainage operations such as pyloroplasty or
pyloromyotomy are only indicated for reduced gastric motility. The data of the children
without EA, who initially served as a comparison group, was analyzed further. Four
summaries of the current literature in table form complete this discussion. Conclusion: Particularly in children with EA, Nissen fundoplication cannot be considered a procedure
with few complications. The problems resulting from disturbed gastric and esophageal
motility should not be underestimated nor should the postoperative occurrence of dumping
syndrome. Postoperative long-term follow-up until the patients reach adulthood is
absolutely necessary to ensure that development of a Barrett's esophagus is not overlooked.
Résultats du traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant avec
une particulière attention aux patients avec une atrésie de l'œsophage
But: Bien que la littérature sur les fundo-plicatures chez l'enfant soit particulièrement
importante, peu de publications existent qui corrèlent le taux de complications avec
la maladie initiale. Une autre question importante, telle que l'incidence du dumping
syndrome ou l'ulcère de Barrett chez l'enfant sont rarement traités. Il n'y a pas
non plus de précision technique telle que simple ou double rangée de sutures de la
plastie ou le bénéfice de réaliser une pylorotomie ou une pyloroplastie, associée
à la fundo-plicature. L'étude sur les fundo-plicatures laparoscopiques tendent généralement
à se limiter à une discussion sur la faisabilité de la coelioscopie, sur la durée
de l'intervention, la longueur de l'hospitalisation et le coût. L'étude tente de répondre
aux questions non répondues sur la fundo-plicature réalisée à ciel ouvert, incluant
une analyse de la propre population des auteurs et une discussion concernant les séries
les plus importantes de la littérature. Le but est de créer une base pour des études
ultérieures qui pourraient comparer la fundo-plicature conventionnelle ou laparoscopique.
Méthodes: Dans la période de 1993 à 2005, 160 enfants ont subi une fundo-plicature, 126 avaient
une fundo-plicature de Nissen, 12 un Thal et 12 une technique de Boix Ochoa. Depuis
2003, les fundo-plicatures sont réalisées par voie laparoscopique. Les data de 148
patients ont été analysés soit par un examen clinique, soit par des réponses à un
questionnaire. Résultats: La maladie de 87 patients était un reflux secondaire à une atrésie de l'œsophage,
8 à une opération sur le diaphragme et 30 associée à un retard mental et des difficultés
de déglutitions. Seulement 23 patients souffraient d'un reflux gastro-oesophagien
isolé sans anomalie pré-existante. Les complications per-opératoires survenaient chez
4,6 % des patients avec une atrésie de l'œsophage (EA) alors que le taux pour le reste
des patients était de 1,6 %. Des complications post opératoires étaient observées
chez 10.3 des patients avec une atrésie de l'œsophage et chez 8,2 % pour les autres
cas. Le taux de récidive était de 16,1 % chez les enfants avec une atrésie de l'œsophage
et de 6,5 % chez les autres. Une dysphagie et/ou une sténose survenait chez 17,2 et
6,5 % des patients respectivement et un dumping syndrome était observé chez 18,3 %
du groupe atrésie de l'œsophage et seulement 1,6 % des autres groupes. Une évaluation
de 79 biopsies œsophagiennes montrait qu'il n'y avait pas de différence entre les
patients avec et sans atrésie de l'œsophage. Quand nous évaluons la technique de suture,
il a été trouvé que la suture avec une double rangée était plus efficace pour prévenir
la récidive du reflux qu'une simple ligne de suture mais entrainait aussi une augmentation
du taux de dysphagies. Quand nous considérons le cas des dumping syndromes, il était
démontré que les opérations de drainage étaient seulement indiquées pour les patients
avec une motilité gastrique réduite. Les data des enfants sans atrésie de l'œsophage
qui, initialement, servaient comme groupe de comparaison étaient ultérieurement analysés.
4 résumés de la littérature complètent cette discussion. Conclusion: En particulier, chez les enfants avec une atrésie de l'œsophage, la fundo-plicature
de Nissen ne peut pas être considérée comme un procédé avec peu de complications.
Les problèmes résultant d'un estomac et d'un œsophage avec une mauvaise motilité ne
doivent pas être sous estimés ni la possibilité de survenue d'un dumping syndrome.
Le suivi à long terme de ces patients, jusqu'à l'âge adulte, est absolument nécessaire
pour apprécier l'éventuel développement d'un ulcère de Barrett.
Resultados del tratamiento operatorio del reflujo gastroesofágico en niños con particular
atención a los operados de atresia de esófago
Objetivo: En la extensa literatura sobre funduplicatura en niños, sólo unos pocos trabajos
correlacionan la tasa de complicaciones con la enfermedad primaria. Otros aspectos
importantes como incidencia de dumping postoperatorio o esófago de Barret en niños
son apenas tratados. Tampoco ha sido investigada la tasa de recidiva con técnicas,
la doble hilera de suturas en la funduplicatura o el efecto de la piloroplastia. Los
estudios sobre funduplicatura laparoscópica generalmente se limitan discutir sobre
la factibilidad de la operación, su duración, la duración de la estancia hospitalaria
y el coste. Este estudio intenta analizar estas cuestiones en la funduplicatura abierta
y discutir estos aspectos con los hallazgos de la literatura. El objetivo es crear
una base para estudios ulteriores que permitan comparar la funduplicatura convencional
y laparoscópica. Métodos: Entre 1993 y 2005 se operaron 160 niños; de los que 126 sufrieron la operación de
Nissen, 12 la de Thal y 2 de la Boix Ochoa. Desde 2003 las funduplicaturas se han
realizado laparoscópicamente. Se analizaron los datos de 148 pacientes, algunos de
los cuales basándonos en los datos clínicos, y algunos en un cuestionario extenso
con la ayuda del grupo de soporte parental KEKS. Resultados: 87 pacientes habían sido operados de atresia de esófago (EA), 8 de hernia diafragmática
y 30 sufrían retraso metal con dificultades de deglución. Sólo 23 niños tenían reflujo
gastroesofágico sin comorbilidad. Ocurrieron complicaciones intraoperatorias en el
4,6 % de los pacientes con EA mientras que la tasa para los demás pacientes fue el
1,6 %. Se observaron complicaciones postoperatorias en el 10,3 % de los niños con
EA y en el 8,2 % de los demás. La tasa de recidiva fue 16,1 % en los niños con EA
y el 6,5 en los demás. Ocurrió disfagia o estenosis en el 17,2 % y 6,5 % y dumping
en el 18,3 % y en el 1,6 % de los niños respectivamente. La evaluación de 79 biopsias
esofágicas no mostró diferencia entre los pacientes con EA y los demás. Al evaluar
la técnica de sutura encontramos que la doble sutura del fundus era más efectiva para
evitar la recidiva del reflujo, pero también que producía una mayor tasa de disfagia.
Al observar los casos con dumping encontramos que las operaciones de drenaje solamente
están indicadas cuando hay hipomotilidad gástrica. Los datos de los niños sin EA que
sirvieron inicialmente como grupo control se analizaron separadamente. Ofrecemos cuatro
cuadros resúmenes de la literatura. Conclusión: La funduplicatura de Nissen, particularmente en los niños con EA no puede considerarse
un procedimiento con pocas complicaciones. Los problemas derivados de la motilidad
gástrica y esofágica anormales no pueden ser olvidados así como la posibilidad del
dumping postoperatorio. El seguimiento a largo plazo hasta que el paciente alcanza
la edad adulta es imprescindible para asegurar que no se produce Esófago de Barret.
Ergebnisse der operativen Behandlung des gastroesophagealen Refluxes in Kindesalter
unter besonderer Berücksichtigung von Kindern mit Ösophagusatresien
Zielsetzung: Obwohl die Literatur über die Fundoplikatio im Kindesalter relativ groß ist, finden
sich nur wenige Arbeiten, welche die Komplikationsrate mit der Grundkrankheit korrelieren.
Auch auf wichtige andere Fragen wie die Häufigkeit eines postoperativen Dumping-Syndroms
oder des Auftretens eines Barrett-Ösophagus im Kindesalter wird kaum eingegangen.
Ebenso wenig wurden Fragen der Operationstechnik wie einfache oder gedoppelte Manschettennaht,
zusätzliche Pylorotomie oder Pyloroplastik im Hinblick auf die Rezidivrate untersucht.
Insbesondere bei Arbeiten über die laparoskopische Fundoplikatio beschränken sich
die Autoren im Wesentlichen auf die Machbarkeit des endoskopischen Verfahrens, die
Dauer des Eingriffs und des Krankenhausaufenthaltes und die Kosten. Die vorliegende
Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, die bei der offenen Fundoplikatio auftretenden oben
genannten offenen Fragen im eigenen Patientenkollektiv zu analysieren und gemeinsam
mit den wichtigsten Literaturhinweisen zu diskutieren. Es soll so eine Basis für spätere,
die konventionelle- mit der laparoskopischen Fundoplikatio vergleichende Untersuchungen
gelegt werden. Methode: Im Zeitraum von 1993 - 2005 wurde bei 160 Kindern eine Fundoplikatio, davon bei 126
nach Nissen, 12 nach Thal, 2 nach Boix-Ochoa durchgeführt. Ab 2003 wurde die Fundoplikatio
laparoskopisch vorgenommen. Die Daten von 148 Patienten konnten teils klinisch, teils
mittels einer ausgedehnten Fragebogenaktion und mithilfe der Elterninitiative KEKS
analysiert werden. Ergebnisse: Bei 87 Patienten lag der Refluxkrankeit eine Ösophagusatresie, bei 8 Kindern eine
relevante Voroperation im Zwerchfellbereich und bei 30 Patienten eine geistige Retardierung
mit Schluckstörungen zugrunde. Nur 23 Patienten litten unter einer isolierten gastroösophagealen
Refluxkrankheit ohne Grunderkrankung, Intraoperative Komplikationen fanden sich bei
den Patienten mit Ösophagusatresie in 4,6 % der Fälle, im übrigen Kollektiv in 1,6
%. Postoperative Komplikationen wurden bei 10,3 % der Ösophagusatresien und 8,2 %
der sonstigen Fälle beobachtet. Die Rezidivrate lag bei den Kindern mit ÖA bei 16,1
%, bei den übrigen Fällen bei 6,5 %. Zu Dysphagien und/oder Stenosen kam es bei 17,2
% und 6,5 % - respektive - und ein Dumping-Syndrom wurde bei 18,3 % der ÖA und nur
1,6 % der Vergleichsgruppe gesehen. In der Beurteilung von 79 Biopsien des Ösophagus
ergab sich kein Unterschied zwischen den Patienten mit ÖA und der Vergleichsgruppe.
Im Hinblick auf die Nahttechnik ergab sich, dass eine doppelte Fundusnaht im Hinblick
auf eine Refluxrezidiv wirksamer ist als die einreihige, aber eine erhöhte Dysphagierate
zur Folge hat. Eine Drainageoperation ist im Hinblick auf das nicht seltene Dumping-Syndrom
nur bei verlangsamter Magenmotilität indiziert. Die zunächst als Vergleichsgruppe
dienenden Kinder ohne ÖA wurden zusätzlich weiter analysiert. Vier tabellarische Zusammenfassungen
der aktuellen Literatur vervollständigen die Diskussion. Schlussfolgerungen: Die Fundoplikatio nach Nissen ist insbesondere bei Kindern mit ÖA keineswegs ein
komplikationsarmes Verfahren. Die Probleme der gestörten Magen- und Ösophagusmotilität
sind ebenso wenig zu unterschätzen wie das postoperative Auftreten eines Dumping-Syndroms.
Postoperative Langzeitkontrollen bis in das Erwachsenenalter sind unbedingt durchzuführen,
um die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus nicht zu übersehen.
Key words
gastroesophageal reflux - esophageal atresia - Nissen fundoplication - dumping syndrome
- duplication of the fundus cuff - Barrett's esophagus
Mots-clés
reflux gastro‐oesophagien - atrésie de l'œsophage - fundo‐plicature de Nissen - dumping
syndrome - suture de la valve - ulcère de Barrett
Palabras clave
reflujo gastroesofágico - atresia de esófago - funduplicatura de Nissen - síndrome
de dumping - doble sutura de manguito - esófago de Barret
Schlüsselwörter
gastroösophagealer Reflux - Ösophagusatresie - Fundoplikatio nach Nissen - Dumping‐Syndrom
- Doppelung der Fundusmanschette - Barrett‐Ösophagus
