Antikoagulation bei Herzinsuffizienz - Status 2007

Thrombembolische Ereignisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Epidemiologie. Die Herzinsuffizienz ist (nach dem Vorhofflimmern) die zweitwichtigste Ursache eines kardioembolischen Ereignisses: In den USA ist das Vorhofflimmern für ca. 105 000 Schlaganfälle pro Jahr verantwortlich, während die CHI ohne Vorhofflimmern ca. 62 000 Schlaganfälle verursacht. Daten der Framingham Heart Study zeigen für Patienten mit CHI im Vergleich zur gesunden Bevölkerung altersadjustiert ein relatives Schlaganfallrisiko von 4,1 für Männer und 2,8 für Frauen [12], bei einer jährlichen Schlaganfallrate von durchschnittlich 2 %. In randomisierten, kontrollierten, klinischen Therapiestudien zur CHI finden sich Ereignisraten von 1,3 - 2,4 % pro Jahr (Tab. [1]). Die Inzidenz aller thrombembolischen Ereignisse von Patienten ohne Warfarin während 1068 Patientenjahren in V-HeFT I und 1188 Patientenjahren in V-HeFT II lag bei 2,7 bzw. 2,1 pro 100 Patientenjahre [13]. Im Gegensatz zu diesen relativ niedrigen Schlaganfall- und Embolierisiken zeigte eine Untersuchung von Siachos et al. [14] eine auffallend hohe Rate an stummen zerebralen Infarkten in einer Population von Patienten mit fortgeschrittener CHI. Die Interpretation dieser Befunde hat potenziell hohe Bedeutung für die tägliche Praxis im Sinne des Patientenmanagements.

Ursachen. Man könnte spekulieren, dass die Ergebnisse von Siachos et al. [14] eine deutlich höhere Rate an Thrombusformationen und konsekutiven Embolisationen beschreiben als bisher angenommen. Unterschätzen wir das Auftreten von thrombembolischen Ereignissen bei CHI deutlich? Oder entwickeln sich diese stummen zerebralen Ischämien, weil eine primäre zerebrale vaskuläre Erkrankung zugrunde liegt, sodass andere Risikofaktoren - völlig unabhängig vom Vorliegen einer CHI - zur Manifestation eines thrombembolischen Ereignisses führen (Tab. [2])?

Tabelle 1 Schlaganfallraten in Herzinsuffizienzstudien (nach 15) Studie NYHA-Klasse (mittlere) EF Schlaganfallrate (pro Jahr) Antithrombotische Therapie Vorhofflimmern SOLVD 16 1,7 27 % 1,3 % 63 % 0 % Survival and Ventricular Enlargement Study 17 1 31 % 1,5 % 87 % 10 % V-Heft I 13 2 oder 3 30 % 2,0 % 37 % 16 % V-Heft II 13 2 oder 3 29 % 1,9 % 68 % 13 % Katz et al. 18 2,5 27 % 1,7 % 49 % 13 % Cioffi et al. 19 2,7 23 % 2,0 % 67 % 16 % COSENSUS 20 4,0 k. A 2,4 % 26 % 42 % k. A. = keine Angabe, EF = Ejektionsfraktion

Tabelle 2 Ursachen des Schlaganfalls: TOAST-Klassifikation 21 1. Atherosklerose der großen Gefäße 2. kardioembolisch 3. mikroangiopathisch (lakunär) 4. andere Ursachen 5. ungeklärte Ursachen

Mit Sicherheit kann man sagen, dass Apoplexe bei CHI multifaktoriell bedingt sind. Die Pathophysiologie der Thrombusentstehung bei CHI könnte gut im Kontext der Virchow-Trias erklärt werden: In Ergänzung zum „abnormalen Fluss” durch das niedrige Herzminutenvolumen, die dilatierten Ventrikel und die schlechte Kontraktilität ist bei Patienten mit CHI die Rheologie, Hämostase und Thrombozytenfunktion deutlich verändert („abnormale Blutbestandteile”), und es lässt sich eine endotheliale Dysfunktion nachweisen („Gefäßveränderungen”). Diese Veränderungen tragen zu einem prothrombotischen Zustand bei. Obwohl thrombembolische Ereignisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz häufiger auftreten als in der Normalbevölkerung, ist der Zusammenhang zwischen Thrombuslast im linken Ventrikel und der Manifestation eines Schlaganfalls nicht klar belegt [22]. Das Risiko, einen Apoplex zu erleiden, korreliert nicht mit dem klinischen Schweregrad der CHI, aber 2 große Studien fanden eine Assoziation zum Ausmaß der Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) [16] [17]. Neben der numerischen Einschränkung der LVEF (z. B. < 30 %) ist in der Entscheidung über pro und contra der Antikoagulation zu beachten, ob der Patient eine globale Hypokinesie hat oder eine regionale Akinesie mit Aneurysma z. B. nach Myokardinfarkt. Bei letzterer Konstellation ist das Risiko der Thrombusbildung höher und das Risiko-Nutzen-Verhältnis zugunsten der Antikoagulation vorteilhafter.

Ein schlecht kontrahierender linker Ventrikel prädisponiert zu muraler Thrombusbildung - in Analogie zum thrombembolischen Potenzial eines dilatierten linken Vorhofohrs bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Kardioembolische Mechanismen scheinen den meisten Schlaganfällen bei Patienten mit CHI zugrunde zu liegen (Tab. [3]). In der SOLVD-Studie (Studies on Left Ventricular Dysfunction) zeigte das relative Risiko für thrombembolische Ereignisse eine inverse Korrelation zur LVEF bei Frauen, aber nicht bei Männern [16]. Das Risiko eines Schlaganfalls war bei Patienten mit einer LVEF < 10 % 4-mal so groß wie bei Patienten mit einer LVEF über 29 %. In dieser Studie konnte ebenfalls gezeigt werden, dass klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Alter und bereits vorausgegangener Apoplex einen höheren prädiktiven Wert für das Auftreten eines Schlaganfalls hatten als die LVEF (Tab. [3]). Das lässt vermuten, dass einige Schlaganfälle bei Patienten mit CHI nicht allein durch thrombembolische Ereignisse ausgelöst werden. In früheren Studien hatten 5 - 10 % der Patienten mit CHI bereits eine positive Anamnese hinsichtlich eines Apoplex [23]. Patienten mit CHI und Apoplex zeigen eine extrem hohe Wiederholungsrate für einen neuen Schlaganfall (ca. 20 % im ersten Jahr und 45 % innerhalb von 5 Jahren) [24] [25].

Tabelle 3 Ursachen und Risikofaktoren eines ischämischen Schlaganfalls Kardiale Ursachen intrakavitäre Thromben (z. B. bei Vorhofflimmern und Mitralklappenstenose)MyxomThrombus bei KlappenprothesenVegetationen bei Endokarditis (ggf. infizierter Thrombus) Kardioaortale Ursachen offenes Foramen ovaleVorhofseptumdefektVorhofseptumaneurysmaAortendissektionAtheromatose der Aorta Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall bei Herzinsuffizienz, LVEF < 30 % und Sinusrhythmus weibliches GeschlechtAlter > 60 JahreAdipositasvorausgegangener SchlaganfallDiabetes mellitus Typ 2HypertonieSpontankontrast im linken Ventrikelreduzierter Fluss im linken VorhofohrGerinnungsaktivierung:- Fibrinogenerhöhung- erhöhte Plasmaviskosität- Thrombozytenaktivierung- von-Willebrand-Faktor- D-Dimere- pulmonale Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz- periphere Ödeme, reduzierter venöser Abstrom- Neuauftreten von Vorhofflimmern

Literatur

• 1 American Heart Association .Heart Disease and Stroke Statistics - 2006 Update. Dallas, Texas; American Heart Association 2006
• 2 Rich M W. Management of heart failure in the elderly.  Heart Fail Rev. 2002;  7 89-97
• 3 Koelling T M, Chen R S, Lubwama R N. et al . The expanding national burden of heart failure in the United States: the influence of heart failure in women.  Am Heart J. 2004;  147 74-78
• 4 Levy D, Kenchaiah S, Larson M G. et al . Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure.  N Engl J Med. 2002;  347 1397-1402
• 5 Young J B, Dunlap M E, Pfeffer M A. et al . Mortality and morbidity reduction with candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction. Results of the CHARM low left ventricular ejection fraction trials.  Circulation. 2004;  110 2618-2626
• 6 Fonarow G C, Abraham W T, Albert N M. et al . Association between performance measures and clinical outcomes for patients hospitalised with heart failure.  JAMA. 2007;  297 61-70
• 7 Fact Sheet Herzinsuffizienz 2005. http://www.knhi.de/html/Publikationen/publikationen.htm
• 8 Fischer M, Baessler A, Holmer S R. et al . Epidemiologie der linksventrikulären Dysfunktion in der Allgemeinbevölkerung Deutschlands. Echokardiographische Untersuchungen einer großen Bevölkerungsstichprobe.  Z Kardiol. 2003;  92 294-302
• 9 Störk S, Angermann C E. Das Interdisziplinäre Netzwerk Herzinsuffizienz. Versorgungsforschung und Krankheitsmanagement.  Gesundheit und Gesellschaft Wissenschaft. 2007;  7 14-22
• 10 Gesundheitsberichterstattung des Bundes;. http://www.gbe-bund.de
• 11 Hoppe U C, Böhm M, Dietz R. et al . Leitlinie zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz.  Z Kardiol. 2005;  94 488-509
• 12 Kannel W P, Wolf P A, Verter J. Manifestations of coronary heart disease predisposing to stroke. The Framingham study.  JAMA. 1983;  250 2942-2946
• 13 Dunkman W B, Johnson G R, Carson P E. et al . Incidence of thromboembolic events in congestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group.  Circulation. 1993;  87 V194-V201
• 14 Siachos T, Vanbakel A, Feldman D S. et al . Silent strokes in patients with heart failure.  J Cardiac Fail. 2005;  11 485-489
• 15 Pullicino P, Thompson J LP, Barton B. et al . Warfarin versus Aspirin in Patients with Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF): Rationale, Objectives, and Design.  J Cardiac Fail. 2006;  12 39-46
• 16 Dries D L, Rosenberg Y D, Waclawiw M A. et al . Ejection fraction and risk of thromboembolic events in patient with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender differences in the studies of left ventricular dysfunction trials.  J Am Coll Cardiol. 1997;  29 1074-1080
• 17 Loh E, Sutton M SJ, Wun C CC. et al . Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction.  N Engl J Med. 1997;  336 251-257
• 18 Katz S D, Marantz P R, Biasucci L. et al . Low incidence of stroke in ambulatory patients with heart failure: a prospective study.  Am Heart J. 1993;  126 141-146
• 19 Cioffi G, Pozzoli M, Forni G. et al . Systemic thromboembolism in chronic heart failure.  Eur Heart J. 1996;  17 1381-1389
• 20 The CONSENSUS Trial Study Group . Effects of enalapril on mortality in severe heart failure.  N Engl J Med. 1987;  316 1429-1435
• 21 Adams Jr H P, Bendixen B H, Kappelle L J. et al . Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.  Stroke. 1993;  24 35-41
• 22 Fuster V, Halperin J L. Left ventricular thrombi and cerebral embolism.  N Engl J Med. 1989;  320 392-394
• 23 Dries D L, Exner D V, Gersh B J. et al . Racial differences in the outcome of left ventricular dysfunction.  N Engl J Med. 1999;  340 609-616
• 24 Sacco R L, Shi T, Zamanillo M C. et al . Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: the Northern Manhattan stroke study.  Neurology. 1994;  44 626-634
• 25 Petty G W, Brown R D, Whisnant Jr J P. et al . Survival and recurrence after first cerebral infarction - a population-based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989.  Neurology. 1998;  50 208-216
• 26 Harvey W P, Finch C A. Dicumarol prophylaxis of thromboembolic disease in congestive heart failure.  N Engl J Med. 1950;  242 208-211
• 27 Griffith G C, Stragnell R, Levinson D C. et al . A study of the beneficial effects of anticoagulant therapy in congestive heart failure.  Ann Int Med. 1952;  37 867-887
• 28 Anderson G M, Hull E. The effect of dicumarol upon the mortality and incidence of thromboembolic complications in congestive heart failure.  Am Heart J. 1950;  9 697-702
• 29 Smith P, Arnesen H, Holme I. The effect of warfarin on mortality and reinfarction after myocardial infarction.  N Engl J Med. 1990;  323 147-152
• 30 Anticoagulants in the Secondary Prevention of Eventsin Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group . Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after myocardial infarction.  Lancet. 1994;  343 499-503
• 31 Sixties Plus Reinfarction Study Research Group . A double-blind trial to assess long-term oral anticoagulation therapy in elderly patients after myocardial infarction.  Lancet. 1980;  ii 989-994
• 32 Massie B M, Krol W F, Ammon S E. et al . The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Heart Failure trial (WATCH): rationale, design, and baseline patient characteristics.  J Card Fail. 2004;  10 101-112
• 33 Freudenberger R S, Massie B M. Silent cerebral infarction in heart failure: vascular or thromboembolic?.  J Cardiac Fail. 2005;  11 490-491
• 34 Massie B M. Aspirin Use in chronic heart failure.  J Am Coll Cardiol. 2005;  46 963-966
• 35 Anand S S, Yusus S. Oral anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease: a meta-analysis.  JAMA. 1999;  282 2058-2067
• 36 Antiplatelets Trialists’ Collaboration . Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.  BMJ. 1994;  308 81-106
• 37 Al-Khadra A S, Salem D N, Rand W M. et al . Antiplatelet agents and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trial.  J Am Coll Cardiol. 1998;  31 419-425
• 38 Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U. et al . Aspirin and mortality in patients treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors.  J Am Coll Cardiol. 1999;  33 1920-1925