5-10 % der Krankenhauspatienten erleiden im Rahmen ihres Klinikaufenthalts ein unerwünschtes
und 2-4 % ein vermeidbares, auf einen Fehler zurückgehendes unerwünschtes Ereignis
- mit einer geschätzten Mortalitätsrate von 0,1 %. Im Mittelpunkt des modernen Fehlerverständnisses
steht die Fehlerkette, die aus „Beinahe-Schäden” besteht, bei denen zwar eine Regelverletzung
(Fehler) aufgetreten ist, die aber kein unerwünschtes Ereignis nach sich zog. Fehler
dürfen dabei aber nicht nur als individuelles Versagen, sondern als letzter Schritt
einer Fehlerkette angesehen werden, bei der organisatorische Defizite die wichtigste
Rolle spielen. Mithilfe von Fehlerberichtssystemen lassen sich dann Präventionsmaßnahmen
entwickeln, die in das Führungskonzept integriert und von der Klinikleitung glaubhaft
vertreten werden müssen. Für ein erfolgreiches Fehlermanagement muss sich aber auch
das Selbstverständnis der Professionen verändern, insbesondere hinsichtlich der Wahrnehmung
von Risiken (z. B. Müdigkeit) und einer Abkehr von der Null-Fehler-Annahme. Aus Sicht
der Patienten ist die Veröffentlichung von Komplikationsstatistiken zu fordern.
Undesirable incidents may occur with 5-10 % of hospital inpatients, while 2-4 % of
the inpatients experience undesirable incidents due to errors that could have been
avoided with greater care, the estimated unnecessary mortality rate being 0,1 %. The
focal point of update error focussing is the chain of errors connected with „narrow
scrapes” where an upset had been avoided so to say merely by a hair's breadth, fortunately
without causing any appreciable damage. Such errors, however, should not be merely
ascribed to an individual „wrong step”, but should be considered as the final link
in a chain of errors where organisational pitfalls played a major part. Preventive
measures may then be developed by means of error correction systems for which the
hospital management must take fully credible responsibility. Successful error management,
however, also requires that the involved professions change their self-image; for
example, they must be able to accept their own limitations (such as fatigue) and get
away from the „I-never-make-a-mistake” attitude. From the patients' point of view
it should be mandatory to publish statistics of complications.
Key words
patient safety - adverse event - error management - safety policy
Literatur
Korrespondenz
matthias.schrappe@kgu.de
