Intraoperative Thrombolyse mit rt-PA bei massiver Lungenembolie während venöser Thrombektomie

Zusammenfassung

In der Behandlung von tiefen Beinvenenthrombosen setzt sich in letzter Zeit verstärkt die venöse Thrombektomie wegen ihrer geringen Rate von Spätkomplikationen durch. Hierbei kommt es jedoch in ca. 10 % der Fälle zu einer massiven intraoperativen Lungenembolie (LE), an der 30-40 % der Patienten in tabula versterben. Als Therapiemöglichkeiten der massiven LE stehen generell die chirurgische Embolektomie (hohe Letalität), die transvenöse Thrombuszerkleinerung mittels Katheter sowie die Thrombolyse zur Verfügung. Obwohl die Thrombolyse zunehmend als Therapie der Wahl eingesetzt wird, gilt ihre Anwendung aufgrund der potentiellen Blutungsgefahren im Umfeld von Operationen als kontraindiziert. Wir berichten Über 5 Patienten mit massiver LE und schwerem kardiogenen Schock während venöser Thrombektomie. Drei Patienten konnten erfolgreich durch intraoperative Thrombolyse allein oder in Kombination mit mechanischer Fragmentation des Embolus (1 Patient) behandelt werden. Die Diagnose „massive Lungenembolie” wurde primär klinisch gestellt und war durch einen plötzlichen Abfall des arteriellen Mitteldruckes (auf 45 mmHg), einen Anstieg des mittleren Pulmonalarteriendruckes (MPAD, von 16 auf 43 mmHg), eine Hypoxämie sowie durch das Auftreten eines erhöhten arterio-/endexspiratorischen CO₂-Gradienten gekennzeichnet. In zwei Fällen wurde die Diagnose zusätzlich angiographisch gesichert. Alle Patienten benötigten eine hochdosierte Katecholamintherapie (Noradrenalin 0,5 μg × kg^-1 × min^-1 oder Adrenalin 0,1 μg × kg^-1 × min^-1 und Dopamin 6-15 μg × kg^-1 × min^-1), drei Patienten mußten zusätzlich kardiokomprimiert werden. Wir applizierten intraoperativ rt-PA in Dosierungen von 20 bis 90 mg, und zwar als Injektionen (5 - 75 mg) gefolgt von Infusionen (5-10mg × h^-1) bis zu 8h. Bei den drei Überlebenden konnte hierdurch der MPAD innerhalb von 2 h deutlich gesenkt werden (von 43 auf 32mmHg), was mit einer Verbesserung der Oxygenierung (PaO₂ von 57 auf 173 mmHg) einherging und eine Reduzierung der Katecholamindosierungen erlaubte. Drei Patienten Überlebten ohne Folgeschäden, zwei verstarben intraoperativ im akuten Rechtsherzversagen (30 min bis 4 h nach erfolgter LE). Der Blutverlust in den ersten Tagen nach Thrombolyse betrug 190, 700 bzw. 4900 ml, und konnte im letzten Fall durch Gabe von Frischplasmen und Erythrozytenkonzentraten beherrscht werden. Im Hinblick auf die hohe Letalität der pulmonalen Embolektomie scheint mit der intravenösen rt-PA-Lyse eine Alternative zur Verfügung zu stehen, die auch intraoperativ mit einem annehmbaren Risiko-/Nutzenverhältnis eingesetzt werden kann. Ein günstiger Effekt - soweit vorhanden - tritt innerhalb von 2 h ein, ansonsten müssen weitere Maßnahmen wie z. B. eine Zerkleinerung des Embolus mittels Katheter erwogen werden. Eine intraoperative Thrombolyse sollte allerdings den Patienten vorbehalten bleiben, die trotz hochdosierter Katecholamintherapie im kardiogenen Schock verbleiben.

Summary

In patients with deep venous thrombosis, there is a recent trend towards surgical thrombectomy to avoid late complications. However, up to 10 % of these patients suffer from severe intraoperative pulmonary embolism, 30 to 40 % of whom die on the operating table. Treatment options for massive pulmonary embolism include embolectomy (high mortality), transvenous thrombus fragmentation techniques, and thrombolytic therapy. However, while thrombolysis is recommended as the treatment of choice for PTE, it is usually considered contraindicated in surgical patients because of bleeding complications. We report on 5 cases of severe pulmonary thromboembolism with marked cardiogenic shock during venous thrombectomy. Three patients were treated successfully by intraoperative thrombolysis alone or in combination with mechanical fragmentation of the embolus using a catheter technique under fluoroscopy (one case). Diagnosis was established by a sudden decrease of mean arterial pressure (from 83 to 45 mmHg), a marked increase of mean pulmonary artery pressure (MPAP) (from 16 to 43 mmHg), hypoxaemia (SaO₂ < 90 %), an increased arterial-to-end-tidal CO_2-difference (from 7 to 42 mmHg), and/or pulmonary angiography (2 cases). All patients had to be treated with high dosages of catecholamines (norepinephrine 0.5 μg × kg^-1 × min^-1 or epinephrine 0.1 μg × kg^-1 × min^-1, and dopamine 6-15 μg × kg^-1 × min^-1). Three patients required CPR prior to or during thrombolytic therapy. Thrombolysis was started intraoperatively with rt-PA with dosages ranging from 20 to 90 mg, applied in single injections (5-75 mg) followed by infusions (5 or 10 mg × h^-1) for up to 8 hours. Thrombolysis resulted within 2h in a marked decrease in MPAP (from 43 to 32 mmHg) in the survivors with concomitant reduction of vasopressor support and a marked increase in PaO₂ (from 57 to 173 mmHg). Three patients survived without neurological sequelae, while two patients died intraoperatively (after 30 min and 4 h, respectively) secondary to acute right heart failure. Total blood loss following thrombolysis over the next days was 190, 700 and 4900 ml, respectively, and was replaced by fresh frozen plasma and packed red cells in the latter case. Considering the high mortality of pulmonary embolectomy, we suggest that intravenous thrombolysis with rt-PA is a viable treatment option in patients with life-threatening pulmonary embolism and can be applied even intraoperatively with an acceptable risk/benefit-ratio. A beneficial effect, if present, is seen within two hours, otherwise further therapeutic interventions like fragmentation of the embolus must be considered. However, thrombolytic therapy should be restricted to those surgical patients who remain in cardiogenic shock despite circulatory support by high-dose vasopressor therapy.