Die modifizierte posteriore Chordektomie nach Dennis und Kashima bei der Behandlung beidseitiger Rekurrensparesen*

Zusammenfassung

Hintergrund: In der Literatur werden verschiedene chirurgische glottiserweiternde Methoden bei beidseitiger Rekurrensparese in enger Stellung genannt. Die neueste Methode ist die posteriore Chordektomie nach Dennis und Kashima. Patienten und Methoden: 23 Patienten mit beidseitiger Rekurrensparese wurden zwischen 1993 und 1997 operiert. Bei den Eingriffen wurde anfangs das von Dennis und Kashima angegebene Muskeldreieck aus dem hinteren Drittel des muskulären Anteils einer Stimmlippe exzidiert. Später wurde der Eingriff durch zusätzliche Resektion der Muskulatur aus den vorderen Zweidritteln der Stimmlippe erweitert. Bei den Patienten wurden prospektiv prä- und postoperative Daten konsequent und detailliert erfaßt. Neben den subjektiven Daten über die körperliche Leistungseinschränkung durch Atembehinderung und die Kommunikationsmöglichkeiten wurden objektiv spirometrische und phoniatrisch-logopädische Daten der Leistungsfähigkeit der Stimme ermittelt. Da es im allgemeinen nach dem Eingriff eine Reihe von Monaten dauert, bis der endgültige Zustand erreicht ist, erfolgte eine längere Nachbeobachtung von mindestens 6, im Mittel 16 Monaten. Ergebnisse: Die Nachuntersuchungen der 23 Patienten zeigten, dass die ursprüngliche Technik nach Dennis und Kashima langfristig nicht immer eine ausreichende Verbesserung der Atmung bringt. So war bei dieser Art der posterioren Chordektomie bei 3 von 5 Fällen eine Nachoperation erforderlich. Die Modifikation der Technik mit zusätzlicher Muskelresektion aus den vorderen Zweidritteln der Stimmlippe ergab bei 16 von 18 Patienten langfristig die gewünschte Erweiterung des Glottisspaltes. Die spirometrischen Nachuntersuchungen zeigten eine signifikante Verbesserung der Atmung. Einzelne Stimmparameter waren erwartungsgemäß signifikant verschlechtert. Dennoch wurde die Kommunikationsbeeinträchtigung von den Patienten durch die Chordektomie als geringfügig beschrieben. Schlußfolgerungen: Durch die modifizierte posteriore Laser-Chordektomie wird die Glottis dauerhaft zwar weniger als nach einer Arytaenoidektomie erweitert. Der Kompromiß zwischen Stimmeinschränkung und Atembehinderung ist günstiger als nach Arytaenoidektomie. Eine wesentliche Rolle spielt dabei die Erhaltung des „Sphinkter laryngis”, der die nach Arytaenoidektomie beobachteten latenten Aspirationen verhindert und eine gewisse Annäherung der Stimmlippen bei Phonation vermittelt. Der Eingriff ist technisch einfach und wiederholbar und stets ohne Tracheotomie durchführbar.

Summary

Background: A number of different surgical methods are described in the literature to enlarge the glottic gap in patients with bilateral recurrent nerve paralysis with an excessively small glottic gap. The latest method is the posterior chordectomy described by Dennis and Kashima. Patients and Methods: Twenty-three patients with bilateral recurrent nerve paralysis were treated between 1993 and 1997. In the first 5 patients, a muscular triangle as described by Dennis and Kashima from the posterior part of the muscular portion of the vocal fold was resected. Later on, the surgical procedure was extended by additional resection of muscular tissue from the anterior two-thirds of the vocal fold. Preoperative and postoperative data were carefully assessed in a prospective setting. Subjective data such as limitation of physical exertion and ability to communicate were documented. There was objective documentation by spirometry and phoniatric-logopedic assessment of voice quality parameters. Generally, it takes a number of months until the final permanent state is reached. The minimum follow-up was therefore at least 6 months with a mean of 16 months. Results: The follow-up of the 23 patients showed that the surgical technique as originally described by Dennis and Kashima does not always improve breathing sufficiently in the long run. A repeat chordectomy was required in three out of five patients with this technique. The modified technique with additional muscie resection of the anterior two-thirds of the vocal fold resulted in the desired long-term enlargement of the glottic gap in 16 out of 18 patients. Spirometrie controls showed a significant improvement of respiration. However, some voice quality parameters showed a significant reduetion as expected. Despite this, the overall communication ability was described as only slightly reduced by the patients themselves. Conclusions: By the modified posterior laser chordectomy, the glottic gap is widened on a long term, though less than after an arytenoidectomy. The compromise between reduetion of voice quality and dyspnoea is better than after arytenoidectomy. The preservation of the laryngeal sphineter is important in that it prevents the latent aspirations that are occasionally observed and achieves a certain adduetion of the vocal folds with phonation. The surgical procedure is technically simple, may be repeated, and never needs a tracheostomy.

Schlüsselwörter

Chordektomie - Laser - Rekurrensparese - Glottische Stenose

Key words

Laser - Chordectomy - Recurrent nerve paralysis - Clottic stenosis