Zusammenfassung
Hintergrund In den letzten fünf Jahren wurden zunehmend feinere und hochauflösendere Endoskope
für die Anwendung in der Ophthalmochirurgie entwickelt. Eine Modifikation und Adaptation
von Gradientenindexendoskopen mit Schaftdurchmessern zwischen 0,89 mm und 0,9 mm und
einer Detaildarstellung im Nah- und Fernbereich gewährleistet jederzeit das Einführen
dieser Endoskope durch Standardsklerotomien oder kommerziell erhältliche 19- und 20-gauge-Kanülensysteme
(6). Die Untersuchung von durchschnittlich 8-12 Monaten in der Pars plana befindlichen
Ganciclovir-Medikamententrägern ergibt Aufschluß über die Sicherheit des Verfahrens
und über Interaktionen zwischen den Medikamententrägern mit dem Glaskörper und erlaubt,
Konsequenzen zu ziehen für die Strategie bei Mehrfachimplantationen.
Patienten und Methoden Innerhalb der letzten drei Jahre wurden 100 Ganciclovir-Medikamententräger bei 49
Patienten (78 Augen) implantiert. Bei sechs Patienten, die weitere Implantate erhielten,
wurde intraoperativ der sklerale Wundverschluß, der Zustand und die Position der erstimplantierten
Medikamententräger (2-Punkt-Nahttechnik) mit einem GRIN-Endoskop dokumentiert.
Ergebnisse Bei allen endoskopisch untersuchten Augen zeigte sich eine Stabilisierung der CMV-Retinitis.
Alle Patienten zeigten nach 2-Punkt-Fixation selbst unter hochauflösender endoskopischer
Betrachtung einen dichten skleralen Wundverschluß ohne Anhalt für Dehiszenzen. Lediglich
ein Auge wies nennenswerte Glaskörpertraktionen auf. In allen Fällen zeigte sich jedoch
eine homogene, fibrotische Membran, die insbesondere den Implantatstiel, nicht aber
den Container umhüllte. Gelegentlich fanden sich fibröse Plaques auf solchen Container-Oberflächen,
die vermutlich beim Implantat-Einbau beschädigt worden waren. Eines der sechs Vitrasert®
fand sich nicht im Glaskörperraum sondern im Suprachoroidalraum ohne Anzeichen einer
Schädigung oder Entzündung der darüber lokalisierten Netzhaut.
Schlußfolgerung Die vitreale Endoskopie ermöglicht erstmals eine Qualitätskontrolle von Medikamententrägern,
die ophthalmoskopisch nicht vergleichbar gut kontrolliert werden können. Grundsätzlich
kann die wiederholte Implantation von Ganciclovir-Medikamententrägern als eine sichere
Methode zur Behandlung der CMV-Retinitis angesehen wer- den. Der endoskopische Nachweis
eines fibrotisch verkapselten Schafts des Medikamententrägers weist jedoch darauf
hin, dass das Explantieren verbrauchter Medikamententräger riskant ist (Blutung, Traktionen,
Lochbildung, Netzhautablösung). Anstelle einer Explantation empfehlen wir daher, weitere
Implantate zusätzlich einzubauen.
Summary
Background The recent development of 20- and 19-gauge diameter endoscopes allows an excellent
direct intravitreal visualization of intraocular morphology. A gradient index (GRIN)
endoscope (Insight Instruments, Lake Mary, FL, USA), which combines a small diameter
(0.89 mm, 20 gauge) and an exceptional optical resolution, can be used as a diagnostic
tool for the assessment of the safety and vitreous interaction of sustained release
intraocular devices which have been designed to deliver ganciclovir (Vitrasert®) over
a period of 8-12 months and were successively implanted in several eyes.
Patients and Methods 78 eyes of 49 patients received 100 ganciclovir implants between November 1995 and
July 1998. In six patients who received additional implants, the GRIN endoscope was
used as an optical control of wound healing processes and Vitrasert® positioning after
implantation of prior devices (two-point suturing technique).
Results In all of these six eyes, a clinical stabilization of the cytomegalovirus retinitis
was noted. Endoscopic observation of the scleral 5-mm incision revealed no gaps after
two-point suturing of the device. Only one of six eyes showed significant vitreous
tractions around the Vitrasert®. However, the struts of all pellets were completely
covered by a fibrous membrane. Occasional fibrous plaques were noted on the surface
of devices which presumably had been damaged by surgical manipulations. In one case,
the endoscopic examination disclosed the suprachoroidal implantation of a device.
In this eye, no signs of retinal toxicity or recurrence of CMV retinitis were observed.
Conclusions High resolution endoscopy of the vitreous cavity appears to be an effective method
for the control of intraocular drug delivery devices. Basically, the repeated implantation
of intraocular ganciclovir implants can be considered a safe method in the management
of relapsing CMV retinitis. However, the endoscopic observation of fibrous membranes
covering the struts suggest that the explantation of an intraocular device has the
potential for various intraoperative complications (e.g. hemorrhages, traction, tears,
retinal detachment). Therefore, we would recommend the additional implantation of
further implants rather than a replacement.
Schlüsselwörter
Medikamententräger - Pars-plana-Vitrektomie - Hochauflösende Endoskopie - Gradienten-Index-Endoskop
Key words
intraocular device - pars plana vitrectomy - high resolution endoscopy - gradient
index endoscope - wound healing
