Refraktärer Hydrothorax bei primärer biliärer Zirrhose: Erfolgreiche Therapie durch einen transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunt

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 55jährige Patientin mit bekannter primärer biliärer Leberzirrhose wurde wegen zunehmender Dyspnoe stationär aufgenommen. Ein Jahr zuvor war erstmalig ein rechtsseitiger Pleuraerguß aufgetreten, der in vierwöchentlichen Abständen punktiert werden mußte. Die körperliche Untersuchung ergab perkutorisch über dem gesamten rechten Hemithorax eine Dämpfung und auskultatorisch stark verminderte Atemgeräusche. Darüber hinaus waren eine mäßige Aszitesbildung und Beinödeme feststellbar.

Untersuchungen: Die Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigte eine vollständige homogene Verschattung der rechten Thoraxhälfte ohne Mediastinalverschiebung. Die diagnostische Thorakozentese ergab einen serösen Pleuraerguß, der entsprechend der chemischen Analyse einem Transsudat entsprach und in der Zusammensetzung dem durch diagnostische Parazentese gewonnenen Aszitespunktat vergleichbar war. Bakteriologische und zytologische Untersuchungen beider Körperflüssigkeiten ergaben unauffällige Befunde.

Therapie und Verlauf: Der rechtsseitige Pleuraerguß wurde als Hydrothorax infolge von Aszites bei portaler Hypertension aufgrund einer Leberzirrhose gedeutet. Da es trotz fortgesetzter diuretischer Therapie und therapeutischer Thorakozentesen mit Albuminsubstitution in dreitägigen Intervallen nicht zu einer anhaltenden klinischen Besserung kam, wurde die Indikation zur Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPSS) gestellt. Nach erfolgreicher Shunt-Anlage mit wirksamer Senkung des Pfortaderdruckes besserte sich das Befinden deutlich; weitere therapeutische Thorakozentesen waren nicht erforderlich. 3 Wochen nach TIPSS-Implantation konnte die Patientin bei Wohlbefinden entlassen werden. Eine Röntgen-Kontrollaufnahme 3 Wochen später zeigte eine anhaltende Rückbildung des Hydrothorax.

Folgerung: Der Hydrothorax stellt eine seltene Komplikation der portalen Hypertension bei Leberzirrhose dar. Gerade bei Krankheitsverläufen, die sich als refraktär gegenüber einer diuretischen Therapie und therapeutischen Thorakozentesen erweisen, kann die TIPSS-Implantation zu einer anhaltenden Rückbildung des Hydrothorax mit entsprechender klinischer Besserung führen.

Abstract

History and clinical findings: A 55-year-old woman with known primary biliary cirrhosis (PBC) was hospitalized because of increasing dyspnoea. A year before she had for the first time experienced a right-sided pleural effusion which had to be drained every 4 weeks. Physical examination revealed dullness on percussion and greatly decreased breath sounds on auscultation over the entire right thorax. In addition there were signs of moderate ascites and leg oedema.

Investigations: Chest radiograph showed a homogeneous shadowing of the right thorax without mediastinal shift. Diagnostic thoracocentesis produced a serous effusion, a transudate on chemical analysis, comparable to the composition of the ascitic fluid. Bacteriological and cytological tests on both fluids were unremarkable.

Treatment and course: The right pleural effusion was presumed to be due to a hydrothorax from the ascites caused by portal hypertension associated with the PBC. Despite continous diuretic treatment and thoracocenteses with albumin substitution every 3 days there was no improvement and implantation of a transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) was performed. This effectively lowered portal pressure and markedly improved the patient's condition so that further thoracocenteses were no longer necessary. 3 weeks after TIPSS implantation she was discharged in good condition. Radiography 3 weeks later demonstrated continued reduction in the hydrothorax.

Conclusion: Hydrothorax is a rare complication of liver cirrhosis. TIPSS implantation can provide lasting resolution and corresponding clinical improvement of a hydrothorax, especially in those conditions which are refractory to diuretic treatment and thoracocentesis.