Iatrogenic Pharyngoesophageal Perforation in Premature Infants

Abstract

Background: Premature infants are particularly at risk of iatrogenic pharyngoesophageal perforation. It is a rare occurrence but when it does occur it often mimics esophageal atresia. In the light of 10 patients treated in our service and those reported in the literature we have highlighted the diagnostic difficulties and discussed the appropriate management.
Patients: Between 1980 and 1995, we treated 10 premature neonates for pharyngoesophageal perforation. Six of these neonates weighed less than 1500 g. Esophageal atresia was the primary diagnosis in 4 cases. The pharyngoesophageal perforation was caused by repeated airway intubation in 3 cases and by overenthusiastic routine postpartum suctioning or nasogastric tube (NGT) insertion in 7 others. Severe respiratory distress occurred in 7 neonates.
A plain chest x-ray revealed a large right pneumothorax in 3 cases and an aberrant NGT in 3 other cases. Four neonates had a contrast esophagography and 4 neonates underwent endoscopy. Five cases were treated surgically. In 3 of these, esophageal atresia was the presumptive diagnosis and the perforation was only diagnosed intraoperatively via a right thoracotomy. One neonate required suturing of the perforation and another had a gastrostomy. In all 5 cases a mediastinal drain was left in situ. The 5 remaining neonates were treated conservatively with broad spectrum antibiotics, total parenteral nutrition, a silastic NGT and pharyngeal aspiration. One of these neonates had previously had a laparotomy for a colonic perforation.
There was a good outcome in 4 neonates, one of whom required instrumental dilatation for an esophageal stricture. Bronchopulmonary dysplasia developed in 3 cases and necrotizing enterocolitis in 1 other case. Two neonates died.
Conclusion: An iatrogenic perforation is often difficult to diagnose and can easily be confused with esophageal atresia. Clinical findings, a plain chest x-ray, an esophagography and endoscopy are helpful. Surgery can be avoided in most instances. The outcome is not always favorable especially as premature neonates are at risk of severe concomitant pathology.

Zusammenfassung

Frühgeborene sind besonders anfällig für iatrogene Perforationen der Speiseröhre im Rachenbereich. Diese Verletzung wird gelegentlich mit einer Ösophagusatresie verwechselt. In der vorliegenden Arbeit werden 10 Patienten, die im Zeitraum von 1980 bis 1995 behandelt wurden, vorgestellt. Sechs der Kinder wogen unter 1500 g, bei 4 Frühgeborenen wurde zunächst die Diagnose einer Ösophagusatresie gestellt. Die pharyngoösophageale Perforation wurde durch wiederholte Intubationen bei 3 Patienten hervorgerufen und beim Versuch, eine Magensonde zu legen, oder zu heftigem Absaugen bei weiteren 7 Kindern. In sieben Fällen waren schwere Atemstörungen das Hauptsymptom. Bei 3 Kindern fand sich radiologisch ein Pneumothorax rechts, eine fehlliegende Magensonde bei 3 weiteren. Bei 4 Neugeborenen wurde eine Kontrastdarstellung des Ösophagus, bei 4 weiteren eine Endoskopie durchgeführt. Fünf Kinder wurden chirurgisch behandelt, bei drei war hierbei die Ösophagusatresie die Operationsindikation, die Perforation wurde dann intraoperativ nach rechtsseitiger Thorakotomie diagnostiziert. In allen 5 Fällen wurde eine Mediastinaldrainage eingelegt, bei einem Kind wurde die Perforationsstelle übernäht, bei einem weiteren eine Gastrostomie angelegt. Die verbleibenden Patienten wurden konservativ behandelt, erhielten totale parenterale Ernährung, eine kontinuierliche pharyngeale Absaugung und Breitspektrumantibiotika.
Bei 4 Neugeborenen war die Prognose gut, wobei allerdings bei einem sich eine Ösophagusstenose entwickelte, die bougiert werden musste. Drei Kinder entwickelten eine bronchopulmonale Dysplasie, eines eine nekrotisierende Enterocolitis, 2 Patienten verstarben.
Schlussfolgerung: Die iatrogene Perforation im Rachenbereich wird häufig übersehen und mit einer Ösophagusatresie verwechselt. Die Erkrankung kann jedoch bei Kenntnis der klinischen Symptome und Durchführung einer Röntgenuntersuchung, eines Ösophagusbreischlucks und endoskopisch schnell diagnostiziert werden. In bestimmt gelagerten Fällen kann konservativ vorgegangen werden, größere Verletzungen müssen jedoch übernäht werden. Die Prognose ist nicht immer gut, insbesondere auch, weil es sich meist um unreife Neugeborene handelt.

Key words

Esophageal perforation - Pharyngeal perforation - Premature neonate

Schlüsselwörter

Ösophagusperforation - Pharynxperforation - Frühgeborene - Therapie