Fallbericht: Miliartuberkulose mit intestinaler Beteiligung

Bereits 1932 wurde durch Crohn et al eine granulomatöse Ileitis unbekannter Ursache von einer erregerspezifischen mykobakteriellen Entzündung abgegrenzt. Noch heute, im Zeitalter der molekularbiologischen Untersuchungen gestaltet sich die Diagnose einer Tuberkulose des Darmes mitunter schwierig, wie unser Fall zeigen soll.

Eine 79-jährige Oberösterreicherin wurde wegen allgemeinen Krankheitsgefühls und Gewichtsverlustes stationär betreut. Initial ließ sich eine Ileitis als Ursache feststellen, makroskopisch und histologisch einem Morbus Crohn entsprechend. Diarrhoe oder Bauchschmerzen bestanden nie. Ein konventionelles Thoraxröntgen war zu diesem Zeitpunkt normal.

Unter medikamentöser Therapie mit Budesonid und Metronidazol konnte keine Besserung des Befindens erreicht werden und rezidivierende Fieberschübe und hohe Entzündungsparameter zwei Monate später erforderten eine neuerliche Abklärung.

Empirische antibiotische Therapie war erfolglos und im Vergleich zum Erstaufenthalt kam es zu einer Erhöhung der Transaminasen. In einer Leberstanzbiopsie konnte schließlich eine granulomatöse Hepatitis nachgewiesen werden, Erregerstrukturen waren nicht erkennbar. Ein Mendel-Mantoux Test war ebenso negativ wie ein Quantiferon Tb Test.

Ein neu aufgetretener Fleckschatten im Thorax Röntgen veranlaßte uns zur Bronchoskopie mit Bronchiallavage, dabei war im gewonnen Material die Ziehl-Nielsen-Färbung und die PCR-Untersuchung auf Mykobakterien negativ. Lediglich in der bakteriellen Kultur konnte Mycobacterium tuberculosis nachgewiesen werden. Schlussendlich war im Harn Mycobacterium kulturell nachweisbar, im Stuhl kulturell und molekularbiologisch.

Eine bis heute ungeklärte Lymphopenie mit niedriger Helferzellzahl veranlaßte uns in enger Zusammenarbeit mit den Pulmologen zur Durchführung einer einjährigen Kombinationstherapie mit INH, Ethambutol und Pyrazinamid. Bereits nach wenigen Tagen kam es zu anhaltender Fieberfreiheit und nach einem Jahr und einer Gewichtszunahme von 10kg ist die Patientin völlig beschwerdefrei.

Retrospektiv musste die Diagnose der chronisch entzündlichen Darmerkrankung von Beginn an wegen der unpassenden klinischen Präsentation angezweifelt werden. Erst hartnäckige und letztlich invasive Diagnostik konnte die bakterielle Ursache klären.

Literatur: Amarapurkar DN, Diagnosis of Crohns disease in India where TB is widely present, World J Gastroenterol Feb 2008, 14(5):741–6 Marshall, JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88:989.

Shah, S, Colonoscopic study of 50 patients with colonic tuberculosis. Gut 1992; 33:347.

UpToDate, Version 15.3