Abstract
Subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN DBS) is an established treatment that
improves motor fluctuations, dyskinesia, and tremor in Parkinson’s disease (PD). After
the surgery, a careful electrode programming strategy and medical management are crucial,
because an imbalance between them can compromise the quality of life over time. Clinical
management is not straightforward and depends on several perioperative motor and non-motor
symptoms. In this study, we review the literature data on acute medical management
after STN DBS in PD and propose a clinical algorithm on medical management focused
on the patient’s phenotypic profile at the perioperative period. Overall, across the
trials, the levodopa equivalent daily dose is reduced by 30 to 50% one year after
surgery. In patients taking high doses of dopaminergic drugs or with high risk of
impulse control disorders, an initial reduction in dopamine agonists after STN DBS
is recommended to avoid the hyperdopaminergic syndrome, particularly hypomania. On
the other hand, a rapid reduction of dopaminergic agonists of more than 70% during
the first months can lead to dopaminergic agonist withdrawal syndrome, characterized
by apathy, pain, and autonomic features. In a subset of patients with severe dyskinesia
before surgery, an initial reduction in levodopa seems to be a more reasonable approach.
Finally, when the patient’s phenotype before the surgery is the severe parkinsonism
(wearing-off) with or without tremor, reduction of the medication after surgery can
be more conservative. Individualized medical management following DBS contributes
to the ultimate therapy success.
Resumo
A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (ECP NST) é um tratamento estabelecido
para doença de Parkinson (DP), que leva à melhora das flutuações motoras, da discinesia
e do tremor. Após a cirurgia, deve haver uma estratégia cuidadosa de programação da
estimulação e do manejo medicamentoso, pois um desequilíbrio entre eles pode comprometer
a qualidade de vida. O gerenciamento clínico não é simples e depende de vários sintomas
motores e não motores perioperatórios. Nesta revisão, discutimos os dados da literatura
sobre o tratamento clínico agudo após a ECP NST na DP e propomos um algoritmo clínico
baseado no perfil fenotípico do paciente no período perioperatório. Em geral, nos
estudos clínicos, a dose diária equivalente de levodopa é reduzida em 30 a 50% um
ano após a cirurgia. Em pacientes que recebem altas doses de medicações dopaminérgicas
ou com alto risco de impulsividade, recomenda-se redução inicial do agonista dopaminérgico
após a ECP NST, para evitar síndrome hiperdopaminérgica, particularmente a hipomania.
Por outro lado, uma rápida redução de agonistas dopaminérgicos em mais de 70% durante
os primeiros meses pode levar à síndrome de abstinência do agonista dopaminérgico,
com apatia, dor e disautonomia. Em pacientes com discinesia grave antes da cirurgia,
é recomendada redução inicial na dose de levodopa. Finalmente, quando o fenótipo do
paciente antes da cirurgia é o parkinsonismo grave (flutuação motora) com ou sem tremor,
a redução da medicação após a cirurgia deve ser mais conservadora. O tratamento médico
individualizado após a ECP contribui para o sucesso final da terapia.
Keywords:
deep brain stimulation - medical management - Parkinson’s disease - phenotype - subthalamic
nucleus
Palavras-chave:
estimulação encefálica profunda - manejo medicamentoso - doença de Parkinson - fenótipo
- núcleo subtalâmico
