Palavras-chave
cistos ósseos - cistos ósseos aneurismáticos - tumor de patela - cisto de patela -
patela
Introdução
O cisto ósseo aneurismático (COA) foi descrito pela primeira vez em 1942 por Jaffe
e em 1960 por Lichtenstein, e, posteriormente tornou-se também conhecido como doença
de Jaffe-Lichtenstein (Mankin et al).[1]
É uma lesão não neoplásica expansiva dos ossos. Apresenta canais e cavidades septadas,
em geral de conteúdo hemático e tecido trabecular ósseo. Pode ser uma patologia primária,
rara, ou secundária a uma lesão preexistente.[2]
A incidência do COA é de 0,14 casos para cada 100 mil pessoas no mundo, e é mais comum
nas três primeiras décadas de vida. Os locais de maior ocorrência são o fêmur, a tíbia
e o úmero, em especial nas metáfises proximais. As lesões causam afilamento da cortical,
com pouca formação óssea, e traduzem-se em radiografias com imagens insuflativas.[3]
Menos de 1% dos casos de COA ocorrem na patela, o que corresponde a uma incidência
de 5% dos tumores patelares no mundo. Dessa forma, os tumores mais comuns da patela,
o tumor de células gigantes e o condroblastoma, são importantes diagnósticos diferenciais.[4]
[5]
O objetivo do tratamento é a remoção da lesão, e a ressecção marginal com vistas a
diminuir a taxa de recidiva é importante. Caso não seja identificada outra lesão coexistente,
pode-se fazer curetagem local, com preenchimento lacunar com o uso de enxerto ósseo.
Em locais como a fíbula e as costelas, o osso pode ser simplesmente ressecado. Tratamentos
adjuvantes incluem embolização seletiva, e infiltração com corticoide e calcitonina.[6]
[7]
O objetivo do presente artigo é relatar o caso de um paciente com COA de patela submetido
a patelectomia e reconstrução com enxerto dos flexores (semitendíneo e semimembranoso).
Relato do Caso
Paciente do sexo masculino, de 23 anos, relatou que nos últimos dois anos apresentava
aumento progressivo da patela esquerda, associado a dor e dificuldade para flexionar
o joelho. Informou que havia dois anos fora submetido a cirurgia para tratamento de
fratura na patela em questão ([Fig. 1]).
Fig. 1 Imagem anteroposterior e de perfil da perna e do joelho para demonstrar o tumor patelar.
A radiografia mostrou lesão insuflativa na patela, multiloculada (formato de favo
de mel), com dimensões de 12,3 cm de diâmetro longitudinal e 11,5 cm de diâmetro transversal,
com presença de material de síntese (dois fios de Kirchner e uma cerclagem circunferencial
na patela) ([Fig. 2]).
Fig. 2 Radiografias anteroposterior e de perfil de patela com presença de material de síntese
prévio. Na parte inferior, duas lâminas do exame anatomopatológico, com presença de
células gigantes osteoclásticas.
A tomografia computadorizada demonstrou lesão insufliativa da patela, corticais íntegras,
e múltiplas cavidades septadas preenchidas por líquido ([Fig. 3]).
Fig. 3 Tomografia de reconstrução do joelho. Na parte inferior, cortes axial e sagital da
patela demonstram septações e acúmulo de líquido.
A biópsia foi negativa para causas neoplásicas.
O tratamento cirúrgico foi a ressecção ampla, por meio de patelectomia total, e foram
feitas a reconstrução do mecanismo extensor com os tendões flexores (do grácil e do
semitendíneo) por meio de túnel ósseo na tíbia e sutura no coto do tendão patelar
após a sutura dos tendões patelar e quadriciptal. Posteriormente, fez-se imbricação
da fáscia e dos retináculos lateral e medial.
O exame histopatológico (feito em 20 de maio de 2016) revelou um cisto ósseo aneurismático.
A lesão tinha contornos irregulares, era multiloculada, e não ultrapassava os limites
da patela. O tecido sinovial apresentava estrutura geral preservada, e havia focos
de hemorragia e hemossiderófagos.
Fez-se o seguimento clínico do paciente, que após nove semanas apresentou cicatrização
completa, ausência de queixas álgicas, e extensão e flexão ativas 0/110∘ do joelho
operado ([Figs. 4] e [5]).
Fig. 4 Imagem intraoperatória do tumor. Imagem inferior à esquerda dos tendões do grácil
e do semitendíneo. Imagem inferior à direita com a reconstrução já feita.
Fig. 5 Radiografia anteroposterior e de perfil do joelho após tratamento com presença de
túnel ósseo para o enxerto. A imagem inferior mostra o paciente no pós-operatório.
Discussão
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o COA é uma lesão osteolítica expansiva
que consiste em espaços cheios de sangue, de tamanhos variados, separados por septos
de tecido conjuntivo, e contém trabéculas de tecido ósseo ou osteoide e células gigantes
osteoclásticas.[8]
A patologia é mais comum no sexo feminino, e ocorre principalmente nas três primeiras
décadas de vida.[8] Nosso paciente se encontrava na faixa etária de maior incidência, mas não era do
sexo mais acometido.
A patogênese do COA é controversa, mas postula-se que a origem pode ser primária,
quando não há lesão óssea prévia local; e secundária, quando surge após lesão óssea
local, com substituição parcial ou total.[9] Nosso paciente teve uma fratura prévia local, e isso sugeriu uma causa secundária
a trauma.
Os sintomas mais comuns são dor e edema, de início insipiente, mas com pioria gradual.[10] Neste caso, o aumento de partes moles, a dor e a incapacidade funcional foram os
sintomas mais relevantes.
O diagnóstico é feito com a avaliação clínica, complementada por radiografias simples
e tomografia computadorizada, bem como estudo histopatológico.[11]
A histopatologia do COA revela cavidades heterogêneas de tamanhos variados, cheias
de conteúdo hemático, com disposição classicamente descrita como “favo de mel”.[12] Os septos são formados por tecido conjuntivo, por vezes compostos também de tecido
trabecular ósseo.[13]
O estudo radiográfico do COA mostra lesão excêntrica ou central, radioluzente, expansiva,
distendida, que costuma surgir na metáfise ou diáfise de ossos longos. Conforme a
classificação de Campanacci et al,[14] o tumor patelar relatado em nosso trabalho é do tipo II.
A tomografia computadorizada pode detalhar as cavidades multisseptadas cheias de líquido,[15] exatamente como aconteceu em nosso caso.
Há basicamente dois tratamentos para o COA: ressecção marginal mediante curetagem
e uso de neoadjuvantes como fenol e nitrogênio líquido, eletrocauterização e a ressecção
ampla. Em ossos longos, em geral usa-se curetagem e fenol com aplicação de enxerto
ósseo. Em ossos nos quais a ressecção total não é incapacitante, como as costelas,
a ulna e a patela, pode-se aplicar essa técnica. O uso de radioterapia é contraindicado
pelo risco de degeneração sarcomatosa.[16]
A recorrência do COA varia de 0% a 60%, aproxima-se de 0% nas ressecções totais, e
aumenta conforme a curetagem não remove totalmente a lesão. Campanacci et al[14] observaram que 26% dos pacientes tratados com curetagem apresentaram recorrência,
o que não aconteceu em pacientes submetidos a ressecção total.
