Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53(09): 631-634
DOI: 10.1055/a-0628-3122
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Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Rapid Sequence Induction

Rapid Sequence Induction
Jochen Hinkelbein
,
Peter Kranke
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Prof. Dr. med. Jochen Hinkelbein
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Köln (AöR)
Kerpener Straße 62
50937 Köln

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
03. September 2018 (online)

 

Zusammenfassung

Die „Rapid Sequence Induction and Intubation“ (RSI oder RSII) ist bei Patienten mit erhaltener Kreislauffunktion die Standardmethode, um schnellstmöglich eine Atemwegssicherung im Rahmen einer Notfallsituation bzw. Narkose durchzuführen. Ziel einer RSI ist es, eine Aspiration durch die schnelle endotracheale Intubation und den Verzicht auf eine Zwischenbeatmung zu verhindern.

Auch heute besitzen nur wenige europäische Länder eine explizite Handlungsempfehlung zur Durchführung einer RSI. In der täglichen klinischen Routine hat sich die Kopfhochlagerung etabliert, die gegenüber den anderen Lagerungsarten gewisse Vorteile bietet. Eine liegende Magensonde sollte i. d. R. während der RSI belassen werden und muss nicht zwingend in den Ösophagus zurückgezogen werden. Wenn keine Magensonde gelegt wurde bzw. bereits lag, ist die Einlage einer Magensonde nach Intubation sinnvoll. Vor der RSI sollte im Normalfall ein Opioid appliziert werden, da die Dosis kreislaufwirksamer Hypnotika und die hämodynamische Stimulation bei der Intubation reduziert werden können.


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Im klinischen Alltag tauschen immer wieder Fragen auf, zu denen es keine klare Stellungnahme oder Empfehlung gibt. Schreiben Sie uns – wir finden Experten mit den passenden Antworten. Dieses Mal wird die Rapid Sequence Induction (RSI) diskutiert. Seit der Erstbeschreibung Ende der 1960er-Jahre sind ihre Bestandteile weitgehend gleichgeblieben – dennoch gibt es bis heute nur in wenigen europäischen Ländern eine explizite Handlungsempfehlung.


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Abstract

A Rapid Sequence Induction and Intubation (RSI oder RSII) is a standard technique for emergency airway management and anaesthesia. The aim of an RSI is to prevent aspiration by fast endotracheal intubation without the use of facemask ventilation.

Today, only few European countries have specific guidelines for RSI. During daily practice, head-up positioning is standard and provides some advantages as compared to other positions. A gastric tube should be left in place; it is not necessary to remove it. If no gastric tube is in place, it can be positioned after intubation. An opioid should be administered prior to RSI since it may reduce the dosage of the hypnotic drug and, therefore, side effects, too.


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Gibt es aktuell ein „korrektes“ Vorgehen“?

Die „Rapid Sequence Induction and Intubation“ (RSI oder RSII) ist bei Patienten mit erhaltener Kreislauffunktion die Standardmethode, um schnellstmöglich eine Atemwegssicherung im Rahmen einer Notfallsituation bzw. Narkose durchzuführen.

Merke

Ziel der bei einer RSI durchgeführten Maßnahmen ist es, eine Aspiration durch die schnelle endotracheale Intubation und den Verzicht auf eine Zwischenbeatmung zu verhindern.

Prinzipiell ist die Aspiration verschiedener Stoffe, azider Flüssigkeiten oder Nahrung möglich und wurde erstmalig 1946 durch Mendelson bei Allgemeinanästhesien von 66 Schwangeren beschrieben [1]. Die daraus abgeleitete Erstbeschreibung eines Vorgehens zur Verhinderung einer Aspiration bei nicht nüchternen Patienten erfolgte dann in den Jahren 1967 und 1970 [2]. Bestandteile dieser ersten Empfehlungen waren

  • die Anlage einer Magensonde vor der Anästhesieeinleitung,

  • eine Präoxygenierung in Oberkörperhochlagerung,

  • der Verzicht auf eine Zwischenbeatmung und

  • die Durchführung eines Krikoiddrucks [2], [3].

Diese Inhalte werden auch heute noch in weiten Teilen umgesetzt. Der Krikoiddruck wird in den letzten Jahren zunehmend kritisch gesehen und sollte für eine RSI nicht mehr angewendet werden (fraglicher Nutzen, Verschlechterung der Sicht auf die Glottis).

In Deutschland gibt es derzeit von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

  • eine innerklinische Empfehlung für die Narkoseeinleitung im Rahmen der Kinderanästhesie (Ausnahme: Zwischenbeatmung erlaubt) [4] und

  • eine S1-Leitlinie für die prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen [1].

Alle drei enthalten praktische Hinweise zur Durchführung einer RSI. Seit kurzer Zeit Empfehlungen auf Evidenz-basiertem Niveau durch eine Autorengruppe der DGAI [5].

Seit jeher werden kontroverse Diskussionen über das traditionelle Vorgehen – wie die verwendeten Medikamente (Hypnotika, depolarisierende vs. nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien, Opioide, Anxiolytika) sowie die Reihenfolge deren Applikation – geführt. Zudem werden einzelne Schritte des Vorgehens kontrovers diskutiert (z. B. Anwendung von Maskenbeatmung als Test für die Möglichkeit einer Oxygenierung bei fehlgeschlagener Intubation, Kopftief- vs. Oberkörperhochlagerung). Auch heute besitzen nur wenige europäische Länder eine explizite Handlungsempfehlung zur Durchführung einer RSI [4]. Hinsichtlich der Medikamente zur Relaxierung (Succinylcholin bzw. Rocuronium) sowie der detaillierten Vorgehensweise (z. B. Präcurarisierung) gibt es kein von den Fachgesellschaften als verbindlich vorgelegtes Prozedere.

Fazit

Es gibt einige Empfehlungen, die die Thematik der Indikation und Durchführung einer RSI aufgreifen. Jedoch gibt es in Deutschland – im Gegensatz zu einigen wenigen anderen europäischen Ländern – keine spezifische Leitlinie zur RSI.


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Wie muss gelagert werden: Kopf tief, Kopf hoch oder horizontal?

Es gibt keine klinischen Studien, die für eine Kopfhoch- oder Kopftieflagerung ein reduziertes Risiko einer Regurgitation und pulmonalen Aspiration nachweisen. Daher existiert bis dato keine generell gültige, auf Evidenz aus Studien beruhende Empfehlung für die Art der Patientenlagerung.

Merke

Eine Oberkörperhochlagerung erscheint bereits bei der Präoxygenierung (aufgrund der leichteren Spontanatmung) vorteilhaft [6], [7] und erschwert physikalisch die passive Regurgitation.

Deshalb sollten Patienten während einer RSI möglichst mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden. Die von wenigen Autoren empfohlene Kopftieflagerung zum Ablauf von Erbrochenem wird klinisch nur selten angewendet.

Neben dem Aspirationsrisiko ist auch der sog. „First-Pass Success“ (FPS; Gelingen der endotrachealen Intubation beim ersten Intubationsversuch) zu berücksichtigen, wenn eine Empfehlung zur Lagerung gegeben wird. Hinsichtlich des FPS zeigen aktuelle Studien einen deutlichen Vorteil für eine Intubation mit erhöhtem Oberkörper [8], [9]. Auch die Intubationsbedingungen selbst sind hier entscheidend, weil Vorteile im Aspirationsschutz ggf. zugunsten einer besseren Sicht bei nicht bodenwärts fahrbarer Patiententrage abgewogen werden müssen.

Fazit

In der täglichen klinischen Routine hat sich die Kopfhochlagerung etabliert, die gegenüber den anderen Lagerungsarten gewisse Vorteile bietet. Jedoch ist die wissenschaftliche Evidenz hierzu sehr limitiert.


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Soll eine liegende Magensonde zuvor gezogen werden?

Durch die Verwendung einer Magensonde im Rahmen einer RSI soll bereits vor Beginn der Narkoseeinleitung beim wachen Patienten Mageninhalt abgesaugt werden. Bisher existieren hierzu keine Leitlinien oder wissenschaftlich fundierte Empfehlungen, ob eine bereits liegende Magensonde abgesaugt und belassen oder entfernt werden sollte [10].

In einer aktuellen Übersichtsarbeit postulieren Salem und Kollegen, dass eine bereits einliegende Magensonde abgesaugt und belassen werden sollte – denn während der Intubation kann sie unter Sog gehalten werden und senkt damit möglicherweise das Aspirationsrisiko [10]. Es ist allerdings höchst fraglich, ob mit einer einliegenden Magensonde überhaupt der gesamte (flüssige) Inhalt des Magens abgesaugt werden kann. Noch mehr ist in Zweifel zu ziehen, dass gar feste Bestandteile absaugfähig sind.

Cave

Andererseits birgt die Anlage einer Magensonde beim nicht intubierten Patienten gerade bei neurologischen Defiziten oder unter Sedierung die Gefahr einer Aspiration durch aktives Erbrechen oder Regurgitation.

Daher sollte der Nutzen einer Magensonde streng abgewogen werden und die Anlage ggf. erst nach Intubation erfolgen. Einheitliche klinische Daten dazu fehlen. Bei einem Ileus sollte die vorliegende radiologische Diagnostik (z. B. CT) beachtet werden, um einen flüssigkeitsgefüllten Magen entsprechend vor RSI mit einer Magensonde zu entlasten. Bei bereits einliegender Magensonde sollte abgesaugt werden und die Magensonde vor einer RSI ggf. auch belassen werden [10]. Erneut kommt den mutmaßlichen Intubationsbedingungen eine zusätzliche Bedeutung in der Entscheidungsfindung zu.

Fazit

Aus diesen Vor- und Nachteilen lässt sich das klinische Fazit ziehen, dass man keine generelle Empfehlung zur Anlage einer Magensonde bei allen Patienten geben kann. Stattdessen muss eine individualisierte, patienten- und situationsbezogene Entscheidung erfolgen. Eine liegende Magensonde sollte i. d. R. während der RSI belassen werden und muss nicht zwingend in den Ösophagus zurückgezogen werden [10], [11], [12]. Wenn keine Magensonde gelegt wurde bzw. bereits liegt, ist die Einlage einer Magensonde nach Intubation sinnvoll.


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Soll zur RSI ein Opioid gegeben werden?

Vor der RSI sollte ein Opioid appliziert werden, da die Dosis kreislaufwirksamer Hypnotika (insbesondere Propofol) und die hämodynamische Stimulation bei der Intubation reduziert werden können [13], [14]. Beispielsweise führt die Applikation von Fentanyl (2 µg/kgKG) vor der Gabe von Thiopental, Propofol oder Etomidat zu einer stabileren Kreislaufsituation als ohne Fentanyl [13]. Opioide erleichtern darüber hinaus die Intubationsbedingungen [15].

Die DGAI-Leitlinie zur Notfallnarkose empfiehlt die situationsabhängige Nutzung von Ketamin/Esketamin, beleuchtet aber nicht speziell deren Rolle bei der RSI [16]. Ein Opiatverzicht scheint zwar bei Einsatz von Ketamin/Esketamin möglich, z. B. im Rahmen der Behandlung eines hämodynamisch instabilen Traumapatienten, wird jedoch nur selten praktiziert.

Merke

Nach wie vor üblich ist der Verzicht auf eine Opioidvorgabe bei einer Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea und kardiovaskulär bzw. aufgrund eines Hypertonus (z. B. bei einer Präeklampsie) nicht kompromittierter Patientin.

Sollte hier eine Opioidvorgabe indiziert sein, empfiehlt sich mit Blick auf die Beeinträchtigung des Neugeborenen die Applikation von Remifentanil zur RSI.

Fazit

Vor der RSI sollte im Normalfall ein Opioid appliziert werden, da die Dosis kreislaufwirksamer Hypnotika und die hämodynamische Stimulation bei der Intubation reduziert werden können.

Haben Sie eine Frage?

Haben Sie eine Frage aus dem klinischen Alltag, zu der es keine klare Stellungnahme oder Empfehlung gibt? Dann schreiben Sie uns an ains@thieme.de. Fragen, die uns geeignet erscheinen, werden an Experten weitergeleitet und bei allgemeinem Interesse in der AINS abgedruckt.


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Autorinnen/Autoren

Jochen Hinkelbein

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Prof. Dr. med., D.E.S.A., E.D.I.C., F.As.M.A., geb. 1974 in Germersheim. Geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinik Köln (AöR) sowie Präsident der Deutschen Gesellschaft für Luft- und Raumfahrtmedizin (DGLRM). Forschungsschwerpunkte: Atemwegsmanagement, Proteomics, Luftrettung sowie klinische und präklinische Studien.

Peter Kranke

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Univ.-Prof. Dr. med., MBA. Oberarzt und Leiter der klinischen Forschung an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg. Klinischer Verantwortungsbereich: Anästhesie in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Lehrbeauftragter an der Klinik für Anästhesiologie des Uniklinikums Würzburg.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Jochen Hinkelbein
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Köln (AöR)
Kerpener Straße 62
50937 Köln


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