Dtsch Med Wochenschr 2018; 143(22): 1649-1650
DOI: 10.1055/a-0733-0235
Facharztfragen
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Oberbauchbeschwerden

Further Information

Publication History

Publication Date:
30 October 2018 (online)

Sie hatten bei einem Patienten ein Magengeschwür diagnostiziert. Unter einer Eradikationsbehandlung war es zu einer deutlichen Beschwerdelinderung gekommen, nach 3 Monaten war das Geschwür jedoch bei einer Kontrollendoskopie immer noch nachweisbar. Woran denken Sie?
Antwort

Wichtigste Differenzialdiagnose ist das Malignom, daneben ist auch an eine ungenügende Medikamenteneinnahme zu denken sowie an das Fortbestehen ulzerogener Faktoren.

Kommentar

Therapieresistentes Ulkus:

  • Malignom

  • mangelnde Medikamenteneinnahme

  • Einnahme von NSAR

  • fortgesetzter Nikotinabusus

  • Zollinger-Ellison-Syndrom

Wie schätzen Sie die Behandlung mit Cox-2-Hemmern ein im Hinblick auf das Ulkusrisiko?
Antwort

Cox-2-Hemmer gelten gegenüber konventionellen NSAR als besser gastrointestinal verträglich. Die Ulkuskomplikationsrate soll niedriger sein.

Kommentar

Die Datenlage zum Ulkusrisiko bei Cox-2-Hemmern ist noch kontrovers. Die Substanzen sind nicht frei von gastrointestinaler Toxizität, es wird jedoch angenommen, dass die Häufigkeit von Ulkuskomplikationen und symptomatischen Ulzera um die Hälfte reduziert werden kann.

Sie behandeln einen Patienten mit schmerzhafter Arthrose. Es besteht eine Ulkusanamnese, wegen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ist er auf die Einnahme oraler Steroide angewiesen. Welches Medikament können Sie ihm im Hinblick auf die Arthrose bedenkenlos geben?
Antwort

Paracetamol.

Kommentar
  • Die analgetische Wirksamkeit von Paracetamol ist mit derjenigen von NSAR vergleichbar, nicht jedoch die antiphlogistische.

  • Paracetamol ist wesentlich besser magenverträglich.

  • Ultima Ratio: Opioidanalgetika

Sie behandeln einen Patienten mit einer Refluxerkrankung. Die Beschwerden erfordern immer wieder über längere Zeiträume die Behandlung mit PPI. Dazwischen kommen auch wochenlange Phasen mit Beschwerdefreiheit vor. Bei der ersten Untersuchung wurde eine komplette obere Intestinoskopie durchgeführt. In einer Probe aus dem Antrum wurde HP nachgewiesen. Sollten Sie den Keim vor einer Langzeitbehandlung mit PPI eradizieren oder nicht?
Antwort

Diese Frage wird kontrovers diskutiert. Eine klare Empfehlung kann nach heutigem Kenntnisstand nicht ohne Weiteres ausgesprochen werden.

Kommentar
  • Argumente für eine Eradikationsbehandlung

    • Bei Helicobacter-Besiedlung des Magens steigt unter einer Langzeitbehandlung mit PPI das Risiko einer chronischen Gastritis mit intestinaler Metaplasie; damit besteht auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms.

  • Argumente gegen eine Eradikationsbehandlung

    • Bei einer Eradikationsbehandlung werden gehäuft refluxbedingte Beschwerden gesehen.

    • Es bestehen Anhaltspunkte dafür, dass eine Helicobacter-Besiedlung vor einer Refluxkrankheit und ihren Komplikationen schützt (gravierendste Komplikation ist das distale Adenokarzinom des Ösophagus).

  • Empfehlung allgemein

    • Patienten < 50 Jahre: Eradikation (kein Evidenzgrad)

Zu Ihnen kommt ein 54-jähriger Patient. Er berichtet, seit etwa 8 Wochen ein unangenehmes Gefühl in der Magengegend zu verspüren und zeigt dabei auf das Epigastrium. Beim Hausarzt wurden Laboruntersuchungen durchgeführt. Sie zeigen eine normale BKS, ein normales Blutbild, Normalwerte für das „Routinelabor“. Wie gehen Sie vor?
Antwort

Durchführung einer oberen Intestinoskopie.

Kommentar

Oberbauchbeschwerden, die länger als 4 Wochen bestehen, müssen endoskopisch abgeklärt werden. Normale Laborwerte schließen einen pathologischen Befund in diesem Bereich nicht aus.

Eine der häufigsten Diagnosen, die bei Beschwerden im Oberbauch gestellt werden, ist die Diagnose Gastritis. Glauben Sie eigentlich, dass die Diagnose meistens korrekt gestellt wird, oder anders gefragt: Was ist das eigentlich, eine Gastritis?
Antwort

Der häufig verwendete Begriff Gastritis wird in den meisten Fällen angewendet für Beschwerdebilder, die heute eher unter den Begriff der funktionellen Dyspepsie fallen. Im strengen Sinne handelt es sich bei der Gastritis um ein histologisch definiertes Krankheitsbild.

Kommentar

Definitionen der Gastritis: Symptomatik, endoskopisch makroskopischer Befund und histologischer Befund korrelieren nicht miteinander.

Klinisches Bild: Die klinischen Beschwerden lassen eine Abgrenzung zwischen Gastritis, Ulkus, Malignom oder funktionellen Oberbauchbeschwerden nicht zu.

Makroskopischer Befund: Im positiven Fall kann der makroskopische Befund die Gastritisdiagnose zulassen, ein unauffälliger makroskopischer Befund schließt diese Diagnose jedoch nicht aus.

Histologische Untersuchung: Die histologische Untersuchung erlaubt die sichere Diagnose einer Gastritis.

Merke

Häufigste Ursache für ein Versagen der Eradikationsbehandlung bei HP → ungenügende Medikamenteneinnahme.

Welche Beschwerden erwarten Sie denn bei einer akuten Gastritis?
Antwort

Leitsymptome sind Schmerzen und Übelkeit.

Kommentar

Beschwerden bei akuter Gastritis:

  • u. U. Beschwerdefreiheit

  • Druck, Schmerz, Übelkeit, Erbrechen

Und was erwarten Sie bei der Endoskopie?
Antwort

Die sichersten endoskopischen Zeichen einer Gastritis sind die Blutung und die Erosion.

Kommentar

Endoskopische Zeichen der akuten Gastritis:

  • Blutung

  • Erosion

  • Ödem

  • Exsudat

  • Erythem

Welche Ursachen der akuten Gastritis kennen Sie?
Antwort

Häufig sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Alkoholgenuss, Medikamente, daneben jedoch auch Infektionen.

Kommentar

Ursachen der akuten Gastritis:

  • Infektionen

    • Viren

    • Streptokokken

    • Salmonellen

    • HP

  • Nahrungsmittel

    • Allergie

    • verdorbene Nahrungsmittel

    • Alkohol

  • Medikamente

    • NSAR u. a.

  • Stress

    • intensivmedizinische Behandlung

    • Operationen, extrakorporale

  • Zirkulation

    • Sepsis

    • Trauma

Wie behandeln Sie einen Patienten mit dem Bild einer akuten Gastritis?
Antwort

Weglassen der verursachenden Noxe, diätetische Maßnahmen, medikamentöse Maßnahmen.

Kommentar

Therapie der akuten Gastritis:

  • auslösende Noxe weglassen (z. B. Medikamente)

  • diätetische Maßnahmen: leichte Kost, Verzicht auf stark reizende Substanzen (Alkohol, Koffein, stark Gewürztes)

  • MCP oder Domperidon bei Übelkeit

  • säureblockierende Maßnahmen (H2-Blocker, PPI)

Eine 28-jährige Patientin klagt über krampfartige Beschwerden im Oberbauch, latente Übelkeit ohne Erbrechen, Unwohlsein. Die Beschwerden bestünden seit etwa einem halben Jahr, allerdings habe sie ähnliche Symptome in den vergangenen Jahren immer wieder einmal gehabt. Früher sei mal eine Gastritis bei ihr festgestellt worden. Wie kommen Sie bei dieser Frau diagnostisch weiter?
Antwort

Genaue Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung, Laborwerte und Sonografie des Abdomens. Die obere Intestinoskopie ist nachgeordnet.

Kommentar

In dieser Altersgruppe und bei der Vorgeschichte sind funktionelle Oberbauchbeschwerden die wahrscheinlichste Ursache. Die Frage, wann neben den nicht invasiven Untersuchungen eine obere Intestinoskopie durchgeführt wird, wird kontrovers diskutiert. Sie kann nur im Einzelfalle unter Berücksichtigung vieler Faktoren entschieden werden.

Zu Ihnen kommt eine 42-jährige Patientin, die berichtet, sie leide unter einer „chronischen Gastritis“. Die Erkrankung sei schon vor Jahren festgestellt worden, und sie habe immer wieder Oberbauchschmerzen, Völlegefühl und Schmerzen nach dem Essen. Sie möchte deshalb eine Magenspiegelung durchführen lassen. Was für einen Befund erwarten Sie?
Antwort

Einen makroskopisch unauffälligen Befund.

Kommentar
  • Jahrelang bestehende Oberbauchbeschwerden bei einer 42-jährigen Patientin sind in der Mehrzahl der Fälle makroskopisch nicht erfassbar (nicht ulzeröse Dyspepsie, Reizmagen).

  • Bei der chronischen Gastritis bestehen meistens keine Oberbauchbeschwerden.

Führen Sie bei der o. g. Patientin eine Gastroskopie durch oder nicht?
Antwort

Eine Spiegelung sollte durchgeführt werden.

Kommentar

Gastroskopie bei V. a. funktionelle Oberbauchbeschwerden:

  • Trotz der Beschwerden kann eine chronische Gastritis vorliegen.

  • Trotz des jahrelangen Verlaufs kann eine aktuelle makroskopisch oder bioptisch erfassbare Erkrankung vorliegen.

  • Auch aus therapeutischer Sicht ist es sinnvoll, bei V. a. funktionelle Erkrankungen eine sorgfältige Organdiagnostik durchzuführen.

Adaptiert nach: Berthold Block,
Facharztprüfung Innere Medizin,
3000 kommentierte Prüfungsfragen.
5., vollständig überarbeitete Auflage 2017
ISBN 9783131359551