Potenziale und Herausforderungen von E-Mental-Health-Interventionen in der Versorgung psychischer Störungen

Zusammenfassung

Psychische Störungen sind weit verbreitet und führen zu bedeutenden Beeinträchtigungen auf individueller und gesellschaftlicher Ebene. Trotz der starken Krankheitslast und des vergleichsweisen gut ausgebauten Versorgungssystems in Deutschland werden psychische Störungen nur unzureichend versorgt. Auch tragen Zugangsbarrieren wie etwa lange Wartezeiten auf ambulante Behandlungsplätze dazu bei, dass Gesundheitsdienstleistungen nur verzögert oder gar nicht durch Betroffene in Anspruch genommen werden. E-Mental-Health-Interventionen gelten als vielversprechende Optionen, um Zugangsbarrieren abzubauen und Versorgungslücken, z. B. durch eine Unterversorgung im ländlichen Raum, zu schließen. Sie können zeit- und ortsunabhängig angeboten werden und auch Menschen in Regionen mit geringer Versorgungsdichte oder Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, erreichen. Trotz des großen Potenzials von E-Mental-Health-Interventionen bestehen zahlreiche Herausforderungen, z. B. in Bezug auf den Datenschutz und die Präzisierung hinsichtlich begrifflicher, konzeptioneller und evaluativer Aspekte des sehr breiten E-(Mental)-Health-Sektors. Diese können zum einen hinderlich für die Implementierung in der Routineversorgung sein und zum anderen die Akzeptanz der Interventionen bei Behandlern und Nutzern beeinflussen. Der Überblicksbeitrag beschreibt und diskutiert Potenziale, Herausforderungen und den Präzisierungsbedarf von E-Mental-Health-Interventionen im Kontext der Versorgung psychischer Störungen.

Abstract

Mental disorders are common and impairing for both affected individuals and society. Despite the great burden of mental disorders and a comparably well-developed mental health care system in Germany, mental disorders are still treated insufficiently. Additionally, access barriers such as long waiting times for outpatient treatment impede utilization of mental health care services. E-mental health interventions are considered as promising options to reduce access barriers and to overcome gaps in the mental health care system. Such interventions can be delivered flexibly (i. e. independent of time and / or space), so that people living in rural and underserved areas, or people with mobility constraints (e. g. because of physical illness or impairment) can be reached adequately. However, the e-(mental) health sector is facing numerous challenges, as there is ambiguity regarding terminological, conceptual and evaluative aspects hindering the implementation process in routine care and affecting acceptance of e-mental health interventions for users and health care providers. Thus, this contribution describes and discusses potentials, challenges and needs for specification (e. g. terminologically) of e-mental health interventions in the context of mental health care.

Schlüsselwörter

E-Mental-Health - Internet - online - Versorgung psychischer Gesundheit

Key words

e-mental health - internet - online - mental health care

Einleitung

Die Digitalisierung ist nicht nur in unserem Alltag und weiten Teilen des gesellschaftlichen Lebens angekommen – 90 % der deutschen Haushalte besitzen einen Personalcomputer (PC) [1] –, sondern auch zunehmend in der gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit psychischen und körperlichen Beschwerden in Deutschland. Auch international betrachtet ist der Trend zu beobachten, dass im Bereich der Gesundheitsversorgung immer häufiger digitale Technologien verwendet werden, um bereits bestehende Versorgungsstrukturen zu unterstützen [2]. Der Einsatz digitaler Technologien in der gesundheitlichen Versorgung hat nicht nur das Potenzial, einzelne Individuen und spezifische Subpopulationen (z. B. Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen) zu erreichen, sondern kann auch den Zugang zur Versorgung in Ländern, welche nur begrenzte Ressourcen besitzen, verbessern [2], [3].

Ganz allgemein beschreibt der Begriff E-Health (Electronic Health) den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) in gesundheitsrelevanten Feldern. Dabei hat E-Health zum Ziel, die Versorgung zu verbessern und somit die Gesundheit des Individuums und der Gesellschaft zu fördern [4]. Trotz des stetigen Wachstums des E-Health-Sektors (und der zunehmenden Relevanz von E-Health im Forschungskontext) gibt es keine einheitliche Definition des Begriffs E-Health. In der Literatur kursieren daher viele „verwandte“ Begriffe (z. B. „Medicine 2.0“), die stark mit dem Konstrukt E-Health überlappen und z. T. auch austauschbar verwendet werden [5]. Die Weltgesundheitsorganisation (2005) definiert E-Health folgendermaßen: E-Health bezeichnet die kosteneffiziente und sichere Nutzung von IKT zur Förderung von Gesundheit und gesundheitsbezogenen Bereichen; darunter fallen Gesundheitsdienstleitungen, Gesundheitsüberwachung, Gesundheitsliteratur, Gesundheitsbildung sowie Wissen und Forschung (übersetzt nach [6], S. 109).

Der vorliegende Beitrag bezieht sich insbesondere auf E-Health-Anwendungen welche im Kontext der Gesundheitsversorgung psychischer Störungen eingesetzt werden, also dem Bereich E-Mental-Health zuzuordnen sind. Unter E-Mental-Health versteht man den Einsatz von IKT – insbesondere Technologien, die das Internet nutzen, um psychische Gesundheit und psychische Gesundheitsversorgung zu fördern. So werden im Rahmen von E-Mental-Health digitale Technologien eingesetzt, um z. B. frühzeitig Screenings durchzuführen, Gesundheit zu fördern, psychischen Störungen vorzubeugen, sie zu behandeln und eine Rückfallprophylaxe anzubieten. Zusätzlich umfasst der Bereich E-Mental-Health die Verbesserung der Erbringung von gesundheitlichen Dienstleistungen (z. B. über elektronische Patientenakten), die Schulung der Akteure im Gesundheitssystem (E-Learning) sowie die Onlineforschung zur psychischen Gesundheit [7]. Beide Definitionen haben gemeinsam, dass ein sehr breites Feld abgedeckt wird – es reicht von rein administrativen Anwendungen (z. B. elektronische Patientenakte, Krankenhausinformationssysteme) bis zu gesundheitlichen Dienstleistungen (z. B. Fernbehandlungen / -konsultationen, Telemonitoring) und Forschung, die über IKT vermittelt werden. Der Unterschied liegt im Fokus der Definitionen: Erstere bezieht sich auf die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen, während sich zweitere insbesondere auf die psychische Gesundheitsversorgung konzentriert.

Charakteristik von internet- und mobilbasierten Interventionen (IMI)

Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) sind unterschiedlich ausgestaltet hinsichtlich ihrer technischen Umsetzung, der Theoriebasierung, ihrer Anwendungsbereiche und des Ausmaßes an menschlicher Unterstützung. Sie haben gemeinsam, dass sie an der Veränderung von kognitiven, emotionalen oder behavioralen Prozessen ansetzen und die Anwender unterstützen, erworbene Fähigkeiten mithilfe psychotherapeutischer Techniken in ihrem Alltag zu integrieren [8]. Auch können Interventionen, die auf psychische Beschwerden bei körperlichen Erkrankungen zugeschnitten sind (z. B. Online-Interventionen für Depressionen bei Menschen mit Multiple Sklerose [MS]), über IMI abgebildet werden.

Technische Umsetzung & Theoriebasierung von IMI

Der Einsatz von IMI kann über verschiedene technische Medien stattfinden, wie eine Auflistung nach Ebert, Van Daele, Nordgreen und Kollegen [8] zeigt:

1. Darbietung evidenzbasierter Strategien in Form von Selbsthilfe-Sitzungen (z. B. über das Internet).

2. Der Einsatz von virtueller Realität, um beispielsweise eine Konfrontation mit angstbesetzten Situationen im virtuellen Raum durchzuführen.

3. Serious Games, wobei es zum Training von funktionalen psychologischen Techniken kommt.

4. Avatar-gestützte Sitzungen, um z. B. Verhaltensänderungen der Teilnehmer zu fördern.

5. Einsatz von Erinnerungs-, Feedback- und Verstärkungsmechanismen über Apps, E-Mails oder Textnachrichten (SMS), um den Transfer von Interventionsinhalten in den Alltag der Nutzer zu unterstützen.

6. Sensoren in Smartphones und Wearables, oder auch Apps, welche störungsspezifische Symptome, oder gesundheitsbezogene Verhaltensweisen (z. B. Schlafverhalten über Bewegungssensoren, Bewegungsverhalten über Schrittzähler) erfassen und somit unterstützend im Rahmen der Therapie eingesetzt werden können (z. B. zur Motivationsförderung).

Die meisten IMI – speziell wissenschaftlich evaluierte – basieren auf den Grundsätzen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). IMI können stark strukturiert und standardisiert dargeboten werden (z. B. über automatisierte Online-Programme), weshalb sich manualisierte verhaltenstherapeutische Ansätze besonders gut als theoretische Basis eignen. Darüber hinaus gibt es aber auch andere psychologische bzw. psychotherapeutische Ansätze, wie zum Beispiel achtsamkeitsbasierte (-assozierte) Ansätze, Akzeptanz- und Commitment-Therapie und psychodynamische Ansätze, die als theoretische Grundlage für IMI herangezogen werden können [8].

Anwendungsbereiche

IMI finden sich in unterschiedlichen Versorgungsbereichen wieder, sie können in der psychischen Gesundheitsförderung und Prävention psychischer Erkrankungen sowie bei der Behandlung psychischer Störungen (z. B. bei unipolaren Depressionen) eingesetzt werden. Zudem gibt es Interventionen, die sich im Bereich der Nachsorge ansiedeln lassen und sich zum Beispiel auf die Rückfallprophylaxe psychischer Störungen spezialisiert haben [8].

IMI können im Rahmen einer Stand-Alone-Anwendung (alleinstehende Behandlung), als Teil eines Stepped-Care Ansatzes (stufenbasierte Behandlung) oder in Form von Blended Concepts (z. B. Kombination von Therapie vor Ort und vertiefenden Online-Lektionen) zum Einsatz kommen. Unter Stand-Alone-Anwendung versteht man IMI, die als alleinstehende Intervention ohne zusätzliche Therapiekontakte vor Ort zur Behandlung von psychischen Beschwerden eingesetzt werden. Durch sie kann die Reichweite evidenzbasierter psychologischer Therapieverfahren vergrößert werden, da sie zeit- und / oder ortsunabhängig angeboten werden, zum Beispiel wenn therapeutische Inhalte über das Internet vermittelt werden [8].

Im Rahmen von Blended Concepts werden IMI in Kombination mit klassischer Psychotherapie vor Ort angeboten. IMI können bestimmte Elemente der Therapie vor Ort (z. B. Teile der Psychoedukation) ersetzen, die nicht zwangsläufig über einen Behandler vermittelt werden müssen, folglich bleibt in den Sitzungen vor Ort mehr Zeit, um zum Beispiel Bewältigungsstrategien zu erarbeiten. IMI können aber auch genutzt werden, um die Wirksamkeit der Therapie vor Ort zu erhöhen, indem sie ergänzende Übungsaufgaben (z. B. über eine Onlineplattform) bereitstellen, oder indem sie den Transfer therapeutischer Inhalte in den Alltag der Patienten fördern [8].

Im Rahmen des Stepped-Care-Ansatzes hängt die therapeutische Unterstützung der Patienten von zuvor gemachten Behandlungserfolgen / -misserfolgen ab. IMI können zum Beispiel bei der Behandlung von Depressionen in Form von (un)angeleiteter Selbsthilfe – vermittelt über das Internet – eingesetzt werden, sie dienen dabei als erster Schritt in der Behandlungskette von Menschen mit einer depressiven Störung. Wenn die Patienten nicht adäquat (z. B. Symptomreduktion) auf die Behandlung reagieren, wird die Behandlung im Stepped-Care-Modell angepasst (sog. „Step-Up”) und intensivere Interventionen wie engmaschige, ambulante Psychotherapie oder Medikamente kommen zum Einsatz. Gleiches ist auch in die andere Richtung möglich, zum Beispiel können Patienten nach einer erfolgreichen Akutbehandlung heruntergestuft werden (sog. “Step-Down”), sodass anschließend IMI zur Sicherung der Rückfallprophylaxe zum Einsatz kommen [8], [9].

Ausmaß menschlicher Unterstützung

Das Ausmaß menschlicher Unterstützung kann je nach Intervention sehr unterschiedlich aussehen. Aktuell ist die Methode der angeleiteten Selbsthilfe am weitesten verbreitet, hierbei werden evidenzbasierte Inhalte, die weitestgehend selbständig bearbeitet werden können, dargeboten. Zusätzlich wird regelmäßiges, meist wöchentliches Feedback oder Beratung angeboten. Dabei liegt der Schwerpunkt der menschlichen Unterstützung – insbesondere bei Stand-Alone-Anwendungen – oftmals in der Förderung der Adhärenz an die Intervention, z. B. durch die Motivation der Nutzer per Mail oder Chat, und seltener in der Vermittlung psychotherapeutischer Inhalte. Menschliche Unterstützung kann entweder über synchrone oder asynchrone (d. h. in Echtzeit, z. B. über das Telefon) Kommunikationswege (d. h. zeitlich verzögert, z. B. über E-Mail) stattfinden. Dabei ist der Einsatz asynchroner Kommunikation weitaus häufiger vertreten, je nach Intervention kann es zudem sehr unterschiedlich sein, wie viel Zeit beispielsweise ein begleitender Therapeut zur Unterstützung der Nutzer aufwendet [8].

Chancen und Herausforderungen in der Versorgung von psychischen Störungen

E-Mental-Health-Interventionen im Allgemeinen und IMI im Speziellen haben das Potenzial, die Versorgung von Menschen mit psychischen Beschwerden zu verbessern, da sie weitestgehend zeit- und / oder ortsunabhängig angeboten werden. So können Menschen in versorgungschwachen Regionen (z. B. ländlicher Raum) oder auch Menschen mit körperlichen Einschränkungen besser erreicht werden [10]. Auch können Menschen, die traditionelle Behandlungsangebote ablehnen und es vorziehen, anonym zu bleiben, z. B. aus Furcht vor Stigmatisierung, von derartigen Angeboten profitieren [11]. Zusätzlich ist die Wirksamkeit von IMI für viele psychische Störungen (z. B. Depressionen, Angststörungen) über methodisch hochwertige Studien nachgewiesen [12], [13]. Angesichts langer Wartezeiten in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung [14] werden IMI häufig als aussichtsreiche Option diskutiert, um Wartezeiten zu überbrücken. Die Überbrückung von Wartezeiten kann das Risiko einer Chronifizierung psychischer Störungen reduzieren – bspw. durch frühzeitige ... Symptomreduktion. Zudem ist es möglich, im Rahmen einer vorgeschalteten niederschwelligen Intervention (z. B. über das Internet) auf die anschließende psychotherapeutische Behandlung vorzubereiten. Allerdings gibt es bisher nur wenige Studien, die derartige Interventionen zur Überbrückung von Wartezeiten untersucht haben [z. B. 15, 16]. Daher ist es unklar, ob und vor allem wie IMI diesen Versorgungsbereich sinnvoll ergänzen können. IMI ohne menschliche Begleitung scheinen aufgrund ihrer geringen Adhärenz wenig geeignet, um Wartezeiten in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung zu überbrücken [15]. Eine Herausforderung besteht darin, IMI für diesen Versorgungskontext so zu gestalten, dass sie in angemessenem Maße genutzt werden und ihre Wirksamkeit entfalten können. Insgesamt besitzen IMI also das Potenzial, die Behandlung von psychischen Beschwerden flexibler zu gestalten (z. B. ortsunabhängige Behandlung), Versorgungslücken zu schließen und Stigmatisierungsbefürchtungen abzubauen.

Trotz des großen Potenzials gibt es auch Hürden, die es zu überwinden gilt, um IMI in der Versorgung zu implementieren. Zum einen sind datenschutzrechtliche Fragen zu klären (z. B. Verarbeitung von Nutzerdaten, gesicherte Verbindung zwischen Behandler und Patient) [8], [17]. Dazu kommt, dass es bisher keine einheitlich geltenden Qualitätsstandards für IMI gibt, an denen sich Nutzer oder andere Akteure des Gesundheitssystems orientieren können [18]. Bestehende Forschungslücken stellen auch eine mögliche Hürde für die Umsetzung dar. Obwohl für bestimmte psychische Störungen (z. B. Depressionen oder Angststörungen) vielfach Wirksamkeitsnachweise zu IMI vorliegen, gibt es nur wenige Studien, die potenzielle Risiken und Nebenwirkungen, wie Behandlungsabbrüche und Symptomverschlechterungen von IMI untersuchten [19].

Zusammenfassend zeigt sich, dass IMI vielfältige Optionen bieten, um die Versorgung psychischer Störungen sinnvoll zu ergänzen. Dennoch müssen Barrieren der Umsetzung überwunden werden, sodass IMI ihr volles Potenzial entfalten können. Auch wird deutlich, dass die Implementierung eher eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe darstellt, bei der unterschiedliche Akteure (z. B. Forschung, Politik, Wirtschaft, Behandler, Nutzer) beteiligt sind, welche Implementierungsbestrebungen entweder erleichtern oder erschweren können.

IMI bei chronischen somatischen Erkrankungen

IMI kommen nicht nur bei psychischen Störungen zum Einsatz, sondern auch wenn im Kontext somatischer Erkrankungen psychische Belastungen oder Störungen auftreten. Beispielsweise gibt es Studien, die die Wirksamkeit von IMI bei Menschen mit Psoriasis [20], Diabetes [21], chronisch obstruktiver Lungenerkrankung [22], Migräne [23], Herzkreislauferkrankungen [24] und onkologischen Erkrankungen untersuchten [25]. Auf Basis systematischer Übersichtarbeiten (d. h. unter Einsatz von Verfahren zur Evidenzsynthese) sind IMI zum Beispiel für chronische somatische Erkrankungen im Allgemeinen [26], [27], MS [28], Krebsüberlebende [29]–[31] und Brustkrebspatientinnen [32], [33] untersucht worden. Diese Arbeiten zeigen, dass IMI psychische Belastungen, wie (Krebs-bezogene) Fatigue, und andere gesundheitsrelevante Endpunkte (z. B. Depressionen, gesundheitsbezogene Lebensqualität) positiv beeinflussen [29]–[31]. Zudem zeigte sich, dass therapeutisch unterstützte E-Mental-Health-Interventionen wirksamer in der Reduktion von Fatigue sind als unbegleitete Interventionen [31]. Im Allgemeinen können chronische somatische Erkrankungen erfolgreich mit IMI – insbesondere mit internetbasierter kognitiver Verhaltenstherapie – behandelt werden. IMI können sowohl psychologische (depressive Symptome, Ängste, Stress) als auch störungsspezifische Belastungen (z. B. Kopfschmerz, störungsspezifischer Stress) bei chronischen somatischen Erkrankungen reduzieren [26].

Trotz des Vorliegens von systematischen Übersichtarbeiten ist die Wirksamkeit, Akzeptanz und Sicherheit von E-Mental-Health-Interventionen bei vielen somatischen Erkrankungen und damit einhergehenden psychischen Belastungen noch nicht ausreichend geklärt. Dies liegt zum einen an der geringen methodischen Qualität einzelner Studien und zum anderen daran, dass bestimmte Erkrankungen nur unzureichend untersucht sind [27].

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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