Schlüsselwörter
Besenreiser - Teleangiektasien - retikuläre Varizen - langgepulster (LP) Nd:YAG-Laser
- Photosklerose
Key words
spider veins - telangiectasia - reticular veins - long pulsed (LP) Nd:YAG laser -
photosclerosis
Einleitung
Die Teleangiektasien, umgangssprachlich Besenreiser genannt, zusammen mit den retikulären
Varizen sind überwiegend bei Frauen (ca. 40 %), seltener bei Männern (ca. 15 %), in
erster Linie ein ästhetisches Problem, das genetischen und hormonellen Faktoren unterliegt.
Berufsbedingtes längeres Stehen kann ebenfalls Grund für die Ausbildung von Besenreisern
sein. Das gilt auch für Übergewicht [2]
[3]. Auch wenn der Patient vorrangig aus ästhetischen Gründen beim Arzt vorstellig wird,
sollte dieser zuerst eine ausführliche phlebologische Untersuchung durchführen, um
eine Insuffizienz der Stammvenen und der Perforanzvenen auszuschließen [4].
Anatomische Betrachtung
Die retikulären Varizen sind blaue Venektasien intradermal gelegen und in der Regel
kleiner als 3 mm im Durchmesser [5]. Die Besenreiser oder Teleangiektasien, in der englischen Literatur als spider veins
bekannt, können sowohl dunkelrot als auch dunkelblau sein, sind auch intradermal gelegen,
aber eher oberflächlicher und zwischen 0,2 bis 2 mm im Durchmesser. Optisch wirken
sie spinnwebartig. Die sehr kleinen Teleangiektasien finden sich unmittelbar unter
der Hautoberfläche und sind damit für die Lasertherapie prädisponiert. Diese Gefäßerweiterungen,
ob rot oder blau, ob sehr fein oder etwas größer, sind der Hauptgrund, weswegen die
Patienten einen Phlebologen aufsuchen, und können auch dann vorhanden sein, wenn keine
venöse Insuffizienz vorliegt [6]. Lässt sich bei der Venenuntersuchung eine Klappeninsuffizienz der Stammvenen diagnostizieren,
wird empfohlen, zunächst die großen Venen zu behandeln, sei es mit endovenösen thermischen
Ablationsmethoden (Radiofrequenz oder Laser), in fortgeschrittenem Stadium eher mit
Krossektomie und Stripping. Anschließend widmet man sich den retikulären Varizen und
Besenreisern, sei es mithilfe der Sklerotherapie oder mithilfe des LP-Nd:YAG-Lasers
[7]. Die Sklerotherapie ist eine gute und anhand von vielen Studien belegte effektive
Behandlung der Venektasien, die vor allem sehr kostengünstig ist [3].
Der langgepulste (LP) Nd:YAG-Laser
Der langgepulste (LP) Nd:YAG-Laser
In den letzten 30 Jahren sind verschiedene Laser und IPL-Geräte ausprobiert worden,
um die Teleangiektasien an den unteren Extremitäten zu behandeln (langgepulster Alexandrite-Laser,
langgepulster Farbstofflaser, KTP-Laser, Dioden-Laser, IPL (Intensed Pulsed Light) = Blitzlampe).
Die Ergebnisse der zuerst eingesetzten Lasergeräte waren mäßig bis wenig zufriedenstellend
[8]
[9]. In diesen Vergleichsstudien wird der LP-Nd:YAG-Laser im Vergleich zum Dioden-Laser
(810 nm) und Alexandrite-Laser (755 nm) als deutlich effektiver herausgestellt. Zahlreiche
Studien unterstreichen [10]
[11]
[12]
[13]
[14], dass der LP-Nd:YAG-Laser mit 3–100 ms Pulszeiten eine sehr effiziente und sichere
Behandlungsart in der Behandlung von Teleangiektasien von 0,2–3 mm im Durchmesser
ist [6]. In der Behandlung von Blutgefäßen mit Laserlicht sind Hämoglobin in den Blutgefäßen
sowie Melanin und Wasser in der Haut als die wichtigsten 3 Chromophoren (die lichtabsorbierenden
Moleküle) zu erwähnen. Wenn eine spezifische Laserwellenlänge in einem Chromophor
absorbiert wird, wird die ganze Energie an das Ziel-Chromophor übertragen. Das Licht
unterschiedlicher Wellenlängen wird in unterschiedlichen Ziel-Chromophoren absorbiert.
Im Falle von Blutgefäßen ist das Ziel-Chromophor das Hämoglobin. Idealerweise wird
eine Wellenlänge gewählt, die ausschließlich vom Hämoglobin und nicht von anderen
Chromophoren wie Wasser oder Melanin absorbiert wird. Dies ist bei dem LP-Nd:YAG-Laser
mit seiner 1064nm-Wellenlänge der Fall. Um das Gefäß zerstören zu können, muss ausreichende
Hitze aufgenommen werden (ausreichende Energiedichte). Außerdem ist eine ausreichende
Expositionsdauer (Laser-Impulsdauer = die Zeitspanne, in der das Gefäß erhitzt wird)
notwendig, um die selektive Erhitzung und ggf. langsame Koagulation des Gefäßes zu
ermöglichen, ohne eine Schädigung der umliegenden Gewebestrukturen zu verursachen.
Diese Eigenschaften, optimale Wellenlänge, ausreichende Energiedichte und Impulsdauer,
repräsentieren den Grundstein für die Theorie der selektiven Photothermolyse. Die
geringe Absorption des LP-Nd:YAG-Lasers im Melanin führt dazu, dass der Laserstrahl
nicht von der Epidermis absorbiert wird, sondern tiefer penetriert, mit der Folge,
dass auch dunkel pigmentierte Haut gut behandelt werden kann. Obwohl die Absorption
des LP-Nd:YAG-Lasers (1064 nm) im Hämoglobin relativ schwach ist im Vergleich zum
Farbstofflaser (585 nm), ist sie dennoch 10-mal höher als die Absorption im Wasser,
das Haupt-Chromophor in der Dermis [15]. Weil die Absorption im Blut relativ gering ist, müssen sehr hohe Energiedensitäten
(Fluence) eingesetzt werden, die möglich sind, weil die Melanin-Absorption gering
ist. Unter der Einwirkung des LP-Nd:YAG-Lasers wird ein Teil der Hämoglobin-Moleküle
in Methämoglobin (MetHb) verändert [16]
[17]. Die Beingefäße, die tiefer lokalisiert sind, enthalten mehr Desoxyhämoglobin (Hb)
als Oxyhämoglobin (HbO2) [17]. Der Absorptionskoeffizient der 1064nm-Wellenlänge ist im MetHb ca. 20-mal höher
verglichen mit Hb. Die Umwandlung in MetHb beginnt schon wenige Millisekunden nach
dem ersten Laserschuss und es ist daher sehr wichtig, Doppel- und 3-Fachpulse einzusetzen,
um die thermische Wirkung des zweiten und dritten Trippelpulses in seinem Wirkungsgrad
maximal auszunutzen. Weiterhin ist die gesamte gelieferte Energie viel höher als die
Energie, die mit einem Single-Puls erzielt wird. Die Behandlung mit dem LP-Nd:YAG
bewirkt eine photothermische Schädigung der Gefäßwand durch Absorption in Hämoglobin
und letztendlich eine Photosklerose (Verödung = Sklerosierung mit Laserlicht = Photon)
[18]. Die kombinierte Anwendung von langen und multiplen Pulsen erlaubt ein langsames
und gleichmäßiges Erhitzen der Gefäße, ohne die Haut zu verbrennen, eine subpurpurische
Reaktion ohne Hämatombildung sowie intravaskuläre Koagulation [6]
[19]. Während des Laserprozesses verändern sich die Hämoglobin-Chromophoren wie folgt:
HbO2 durch Koagulation und Denaturierung wird Hb, und dieses wiederum durch Oxidation
und Denaturierung der Zellmembranen wird zu MetHb [8] ([Abb. 1]).
Abb. 1 Behandlung von retikulären Varizen unterschiedlicher Größen.
Auch die Behandlung der retikulären Varizen und der Besenreiser sollte von den größeren
zu den kleineren Venektasien erfolgen. So sind die insuffizienten Perforanzvenen –
die sog. feeding veins – zuerst zu behandeln; dazu ist die Verwendung eines größeren
Laserspots-Durchmessers (≥ 6 mm) zu empfehlen. Außerdem liegt der Vorteil darin, dass
die größeren Spots keine große Streuung und eine höhere Laserenergie in der Tiefe
auf dem erwünschten Ziel haben. Auch die Auswahl der Pulszeiten ist sehr wichtig für
eine effiziente Behandlung. Pulszeiten über 10 ms haben durch die lange Einwirkzeit
optimale kollagenschrumpfende Effekte und somit einen besseren Gefäßverschluss zur
Folge. Eine langsamere Gefäßerwärmung scheint der wichtigste Mechanismus für einen
dauerhaften Verschluss zu sein. Konform der selektiven Photothermolyse ist der ideale
Puls lang genug, um eine thermische Koagulation des Endothels zu bewirken, mit minimalen
perivaskulären Nebenwirkungen [6]
[14]
[19].
Zusammenfassend stellt der LP-Nd:YAG-Laser eine optimale Lösung für die Behandlung
der Teleangiektasien an den Beinen aus folgenden Gründen dar: Er hat eine optimale
Wellenlänge, die Absorption ist gut im Ziel-Chromophor (Gefäß), es gibt eine ausreichende
Tiefenpenetration bis zum Zielgefäß (auch kleine Perforanten können effizient behandelt
werden), es hat die höchste Wirkung von allen Lasern mit minimaler Absorption in der
Epidermis und der geringsten Melanin-Absorption, weswegen postinflammatorische Hyperpigmentierungen
(PIH) extrem selten sind. Die 3 Impulssequenzen mit unterschiedlich langen Verzögerungszeiten
sorgen für eine dynamische Epidermiskühlung (ohne wesentliche Kühlung der Dermis),
somit wird eine ausreichende Energiedichte und Expositionsdauer im Zielgewebe erzielt,
um die selektive Erhitzung und langsame Koagulation des Zielgefäßes und seiner Intima
zu ermöglichen, ohne eine Schädigung der umliegenden Gewebestrukturen (der Haut) zu
verursachen. Die Pulsdauer sollte der thermischen Relaxationszeit der Zielstruktur
entsprechen (kürzer oder gleich lang). Die thermische Relaxationszeit ist die Zeit,
die das Zielgewebe benötigt, um die absorbierte Wärme an die umliegenden Strukturen
weiterzuleiten.
Auch größere Teleangiektasien, retikuläre Varizen bzw. allgemein Venektasien im Bereich
von Dekolleté, Oberbauch oder auch im Gesicht ([Abb. 2]) können erfolgreich mit dem LP-Nd:YAG-Laser behandelt werden.
Abb. 2 a Venektasien infraorbital vor der Behandlung. b 3 Monaten nach einer Nd:YAG-Laserbehandlung.
Die LP-Nd:YAG-Behandlung
Obwohl einige wenige Patienten die LP-Nd:YAG-Laser als schmerzhaft schildern, ist
die Mehrzahl der Behandelten eher unempfindlich und toleriert auch eine höhere Anzahl
an Laserimpulsen ohne Kritik. Einige Testschüsse sind zu empfehlen, um sich auf die
Schmerzbefindlichkeit des Patienten einzustellen. Je nachdem sind orale Analgetika
vor der Behandlung mit einem Vorlauf von ca. 30 Minuten zu verabreichen oder lokal
ein anästhesierendes Gel ohne vasokonstriktorische Wirkung ca. 15 Minuten vorher anzuwenden
[7]. Das Lokalanästhesie-Gel ist unmittelbar vor der Behandlung sorgfältig zu entfernen
und die Haut zu entfetten. Anschließend wird ein transparentes Ultraschall-Gel, gekühlt,
auf das zu behandelnde Areal aufgetragen. Wenn während der Behandlung das Gel milchig
wird, sollten der Laserkopf und die Haut gereinigt werden. Neues Gel ist aufzubringen
[7].
Für das LP-Nd:YAG-Laserhandstück gibt es 4 Aufsatzstücke: rund in 1,5 mm, 6 mm und
9 mm Durchmesser und ein 4-eckiges Stück 2 × 4 mm [7]. Der behandelnde Arzt muss zuerst die Spotgröße entsprechend der Größe der zu behandelnden
Gefäße auswählen: kleiner Spot für feine und oberflächliche Venen und größere Spots
für dickere und tiefer liegende Venen. Bei dem von uns verwendeten LP-Nd:YAG-Laser
sind mehrere Behandlungsempfehlungen im System gespeichert, die sehr hilfreich für
die Anfänger sind [7]. Wir beginnen mit den tieferen und größeren retikulären Varizen und verwenden hierfür
einen Trippel-Pulse mit Pulszeiten von 7 ms und entsprechenden Verzögerungszeiten
(delay) von 25 ms: 7 ms-25 ms-7 ms-25 ms-6 ms ([Abb. 1]). Die Energiedensität wird mit 140–150 J/cm2 gewählt. Teleangiektasien kleiner als 2 mm im Durchmesser, von dunkelrot bis violett,
werden mit einem Doppelpuls behandelt: 8–11 ms für den ersten Puls und 7–8 ms für
den zweiten Puls mit einem Verzögerungsintervall von 25 ms und gleicher Energiedensität
von 140–150 J/cm2. Zum Schluss erfolgt die Behandlung der sehr feinen Besenreiser kleiner als 0,5 mm
im Durchmesser, die hellrot und reich an HbO2 sind. In diesem Artikel wird eine Behandlungsmethode vorgestellt, die immer mit dem
Nd:YAG-Laserhandstück des M22 Multiapplikationsgerät der Firma Lumenis® durchgeführt wird. Die empfohlenen Behandlungsparameter sind als Empfehlungen zu
betrachten und dürfen nicht auf andere Nd:YAG-Lasergeräte übertragen werden. Allgemein
ist die Behandlung mit dem LP-Nd:YAG-Laser weniger technisch affin als von den gewählten
Einstellungen und dem Behandlungsgeschick des Arztes abhängig. Nach jedem applizierten
Schuss sollte das behandelte Gefäß mit dem stark gekühlten Aufsatzstück massiert werden,
um dadurch das intravasale Koagel weg zu massieren und spätere Punktionen zum Ausräumen
des Hämatoms zu erübrigen [7]. Vor Beginn der Behandlung ist das Behandlungsareal mit dem gekühlten Kopf mit einer
Vor- und Rückwärtsbewegung für 1–2 Sekunden zu kühlen. Diese Massage während der Behandlungsvorbereitung
ermöglicht es, die Blutflussrichtung zu bestimmen. Die Platzierung des Kopfstücks
vor dem Einsatz des LP-Nd:YAG-Lasers orientiert sich an der Flussrichtung, um das
Blut wegzudrücken. Das geht mit einem schrägen Aufsetzen und leichtem und moderatem
Druck, um einen guten Kontakt zu gewährleisten. Der Anpressdruck ist proportional
zu Größe und Tiefe des Gefäßes, um den Durchmesser der Vene insgesamt zu minimieren
und eine größere Einwirkdichte zu erhalten. Die Hitzewirkung verringert sich durch
die Reduzierung des Blutvolumens. Die Behandlung wird dadurch natürlich weniger schmerzhaft,
insbesondere bei den größten Venen, und es werden dadurch auch größere intravasale
Hämatome vermieden. Wenn der Blutrückfluss langsam ist, spielt die Richtung, in die
das Kopfstück aufgesetzt ist, keine große Rolle. Das Verschließen von dünneren Blutgefäßen,
unabhängig von der Spotgröße, führt zu weniger Schmerzgefühl als bei dickeren Gefäßen.
Die Positionierung des LP-Nd:YAG-Laserkopfs in einer Schräglage mit der Behandlung
über die gesamte Länge des Blutgefäßes kann ebenfalls die Möglichkeit der Wiederöffnung
des Gefäßkanals vermeiden. Es versteht sich von selbst, dass stark vorgebräunte Haut
genauso wie mit Selbstbräuner gepflegte Haut nicht behandelt werden sollte. Leicht
hyperpigmentierte Haut kann behandelt werden – deswegen lasern wir solche Patienten
auch über die gesamte Sommersaison. Es ist dann aber zu empfehlen, die Energiedensität
um etwa 10 bis 15 % zu reduzieren und ausschließlich mit Doppel- bzw. Trippel-Pulsen
zu behandeln, wobei auch das Behandlungsintervall zwischen den Pulsen auf 30 ms erhöht
werden sollte.
Es gibt mehrere klinische Begleitreaktionen, die auf eine erfolgreiche Behandlung
hinweisen: ein sofortiges Verschwinden des Blutes aus dem Gefäß, eine Dunkelfärbung
des Blutes, was auf eine Koagulation hindeutet und mit dem Kopf sofort wegmassiert
werden sollte, und zeitverzögerte Erytheme und Ödeme ([Abb. 3]) oder Purpura-artige Makula. Auch wenn keine sofortige Reaktion zu vermerken ist,
sollte man nicht sofort mit einer zweiten Pulssequenz das gleiche Areal erneut behandeln,
sondern erst zeitversetzt nach einigen Sekunden noch einmal lasern. Man vermeidet
dadurch mögliche Blasenbildung. Wenn man ein Geräusch wahrnimmt, ähnlich einem leisen
Ploppen, ist das ein Zeichen für eine extrem lokalisierte Erhitzung, die möglicherweise
zum Platzen eines Gefäßes geführt hat. In der Folgezeit ist das Areal entweder am
Ende der Behandlung oder nach einigen Tagen zu kontrollieren, und wenn erforderlich
ist das Gefäß zu punktieren, um Mikrothromben zu eliminieren. Dadurch werden postinflammatorische
Hyperpigmentierungen (PIH) vermieden. Die Kühlung der Haut unmittelbar nach der Behandlung
ist sehr wichtig und begrenzt das Austreten von Hämosiderin. Wir empfehlen weiterhin
die Applikation einer Kortison-haltigen Creme, die auch 2–3 Tage nach der Behandlung
fortzusetzen ist. Sollten ungewöhnlicherweise größere Hämatome auftreten, können auch
Heparin-haltige Cremes oder Gele helfen; sie sind aber nicht routinemäßig zu verschreiben.
Die Folgebehandlungen sind in einem Intervall von 6–8 Wochen zu planen ([Abb. 4], [5], [6]). Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass keine übertriebene Sonnenexposition
bis zur nächsten Behandlung erfolgen sollte und vor der nächsten Behandlung auch kein
Selbstbräuner anzuwenden ist. Im Urlaub ist konsequent Sonnenschutzcreme zu verwenden
[7].
Abb. 3 a Retikuläre Varizen in der Kniekehle vor der Lasertherapie. b Typische klinische Begleitreaktionen unmittelbar nach der LP-Nd:YAG-Laserbehandlung:
Vasospasmus, Erytheme, Ödeme.
Abb. 4 a Retikuläre Varizen und Besenreiser an der Oberschenkel-Innenseite distal, vor der
Lasertherapie. b Nach 3 Behandlungen mit LP-Nd:YAG-Laser.
Abb. 5 a Besenreiser an der Oberschenkel-Außenseite, vor der Lasertherapie. b Nach 4 Behandlungen mit LP-Nd:YAG-Laser, in einem Intervall von 2 bis 3 Monaten.
Die Aufnahme erfolgte mehr als 8 Monaten nach der letzten Behandlung.
Abb. 6 a Retikuläre Varizen und Besenreiser in der Kniekehle bds., vor der Behandlung. Am
Tag der Aufnahme wurde eine Schaumverödung nur in der rechten Kniekehle durchgeführt.
b 3 Monate nach der zweiten LP-Nd:YAG-Lasertherapie der beiden Kniekehlen.
Vorteile der Behandlung von retikulären und Besenreiservarizen mit dem LP-Nd:YAG-Laser
Vorteile der Behandlung von retikulären und Besenreiservarizen mit dem LP-Nd:YAG-Laser
Es gibt keine allergischen Reaktionen während oder nach einer Laserbehandlung. Unter
Anwendung von Lokalanästhesie-Gel oder oralen Analgetika sind Schmerzen zu vernachlässigen.
Eine Thrombose als Nebenwirkung wurde bislang nicht beobachtet und es gibt deswegen
keine Einschränkungen, was die Menge der zu behandelnden Gefäße bzw. des zu behandelnden
Areals betrifft. Es können also alle retikulären Varizen und Besenreiser in 1 Sitzung
behandelt werden, wenn die Schmerzakzeptanz des Patienten es erlaubt. Auch retikuläre
Varizen im Fußbereich, unterhalb des Innen- oder Außenknöchels, können behandelt werden,
ohne Gefahr einer tiefen Beinvenenthrombose. Hypo- und Hyperpigmentierungen sind bei
korrekter Anwendung extrem selten, allerdings ist eine sehr lange Lernkurve des Anwenders
normal. Das Anlegen von Kompressionsverbänden ist nicht notwendig. Auch das Tragen
von Kompressionsstrümpfen eigentlich nicht, allerdings empfehlen wir bei der Behandlung
von größeren retikulären Varizen das Tragen von Kompressionsstrümpfen der Klasse 1
für ca. 1–2 Wochen [7]. Vielbeschäftigte Menschen schätzen die Lasermethode ganz besonders, weil sie nur
alle 2 Monate behandelt werden müssen – durchschnittlich mit 3–5 Sitzungen. Eine Kombination
mit IPL ist für die Behandlung des „Mattings“ sinnvoll und möglich, da unsere Geräte
entsprechend ausgerüstet und einsatzbereit sind.
Für Patienten, die auf Lasertherapie fixiert sind, ist dies der Hauptgrund, warum
diese Ihre Praxis aufsuchen werden!
Zusammenfassung
Der LP-Nd:YAG mit seiner 1064 nm-Wellenlänge erlaubt die tiefste Penetration von allen
nichtinvasiven vaskulären Lasern. Die hohen Energien erlauben die Penetration bis
in die Dermis und die Zerstörung von auch größeren Gefäßen. Der LP-Nd:YAG dringt mit
größeren Laserspots tiefer ein und die multiplen Pulse penetrieren tiefer und erlauben
höhere thermische Relaxationszeiten (thermal relaxation time, TRT). Die langen Pulszeiten
führen zu langsamerer und gleichmäßigerer Erhitzung der Gefäße, ohne dass die Gefäße
„explodieren“ und deswegen später eventuell Purpura und Hyperpigmentierungen zurückbleiben.
