Schlüsselwörter
Hüfte - MRT - Chondromatose - pigmentierte villonoduläre Synovialitis - Femurkopfnekrose
- Sakroiliitis
Key words
hip - MRI - chondromatosis - pigmented villonodular synovitis - femoral head necrosis
- sacroiliitis
Einleitung
Aufgrund der oft unspezifischen klinischen Präsentation von Schmerzen in der Hüft-
und Beckenregion stellt die Suche nach der zugrunde liegenden Ursache eine diagnostische
Herausforderung dar. Die konventionelle Röntgenbildgebung der Hüfte und des Beckens
hat unverändert einen hohen Stellenwert, um offensichtliche Frakturen, Raumforderungen
oder bereits manifeste Gelenkdestruktionen nachzuweisen. Meist ist jedoch eine Schnittbilddiagnostik
mittels MRT indiziert, um eine detaillierte Beurteilung des Bewegungsapparates zu
ermöglichen. Durch die Entwicklung neuer Operationstechniken und die Beschreibung
des femoroazetabulären Impingement-Syndroms wurde die MR-Bildgebung der Hüfte in den
letzten Jahren immer wichtiger. Dieser Artikel legt den Fokus auf in diesem Kontext
eher selten berücksichtigte Krankheitsbilder wie synoviale Raumforderungen und Knochenmarksyndrome
des Hüftgelenks, bei denen die Bildgebung eine zentrale Rolle in der Therapieplanung
hat. Des Weiteren werden diagnostische Kriterien zur Differenzierung rheumatischer
und septischer Sakroiliitis erörtert, die für das therapeutische Vorgehen wegweisend
sind.
Hüftschmerzen bei synovialen Raumforderungen
Hüftschmerzen bei synovialen Raumforderungen
Synoviale Chondromatose
Pathogenese und Behandlung
Die synoviale Chondromatose ist eine seltene benigne, proliferative Erkrankung des
Synovialgewebes, die vorwiegend die großen Gelenke – vor allem Knie und Hüfte – befällt.
Es bildet sich hyaliner Knorpel, der sich von der Synovialis löst, durch die Diffusion
der Synovia an Größe zunimmt und schließlich verknöchert. Die Patienten geben oft
Schmerzen an, die allmählich zunehmen, und ein schmerzhaftes Klicken oder ein Einklemmungsgefühl.
Unbehandelt kann die Chondromatose bereits bei jungen Patienten zur endgradigen Arthrose
führen. Die offene oder arthroskopische Entfernung der freien Gelenkkörper mit Synovektomie
zur Senkung des Rezidivrisikos ist je nach Ausmaß des intra- oder extraartikulären
Gelenkbefalls die Therapie der Wahl [1].
Diagnostische Abklärung
In Fällen mit bereits verknöcherten Gelenkkörpern und sekundären knöchernen Erosionen
erlaubt die konventionelle Röntgendiagnostik bereits eine eindeutige Diagnosestellung.
Ist der Röntgenbefund jedoch unauffällig, lässt sich die Erkrankung damit nicht sicher
ausschließen, da die Chondrome zu Beginn der Erkrankung nicht kalzifiziert sind.
Die MRT erlaubt einen sicheren Nachweis unzähliger mono- oder polymorpher kartilaginärer
Fremdkörper, die ein intermediäres bis hyperintenses Signal auf T1w/T2w Bildern zeigen
([Abb. 1], [Abb. 2]) [1]. Oft liegt ein gemischtes Bild mit beginnender Verknöcherung vor, die sich als zentraler
hypointenser Ring in den Chondromen darstellt. Die Ausdehnung der Erkrankung sowie
Form und Größe der Osteochondrome sind sehr variabel.
Abb. 1 21-Jähriger Patient mit seit einem Jahr bestehenden Leistenschmerzen und subjektivem
Einklemmungsgefühl. Im konventionellen Röntgenbild waren keine Auffälligkeiten zu
sehen.
a Die konventionelle Arthrografie zeigt eine fleckige Kontrastmittelverteilung, die
auf freie Gelenkkörper (Pfeile) hinweist.
b Koronare T1w TSE-Aufnahme ohne Fettsuppression. Es zeigt sich das typische Bild einer
aktiven, synovialen Chondromatose im frühen Stadium: unzählige, freie intraartikuläre
Gelenkkörper intermediärer Signalintensität (Pfeile) sowie vereinzelt hypointense
Areale als Zeichen der beginnenden Verkalkung, milde Synovitis. Das Labrum und der
Gelenkknorpel sind unauffällig. Im Verlauf wurden die Gelenkkörper arthroskopisch
entfernt und die Synovialis teilweise entfernt.
c Gleiches Bild wie in b mit Fettsuppression.
Abb. 2 45-jährige Patientin mit belastungsabhängigen Leistenschmerzen und zunehmender Bewegungseinschränkung.
a Die a.–p. Übersichtsaufnahme des Beckens mit unauffälligem Befund. Der Gelenkspalt
ist erhalten. Zur weiteren Abklärung wurde eine MRT der Hüfte durchgeführt.
b Die koronare STIR-Aufnahme ohne Fettsuppression zeigt einen Gelenkerguss mit inferomedialer,
extraartikulärer Ausdehnung der Kapsel (Pfeile), die mit hypertropher Synovialis und
fraglichen freien Gelenkkörpern ausgefüllt ist.
c Gleicher Befund wie in b auf einer T1w TSE-Aufnahme ohne Fettsuppression.
d Koronare T1w TSE-Sequenz mit Fettsuppression nach intravenöser Kontrastmittelgabe.
Hier können freie Gelenkkörper – als Hinweis auf eine synoviale Chondromatose – abgegrenzt
werden. Es zeigt sich kein Enhancement der Gelenkkapsel.
e Zum sicheren Ausschluss einer diffusen PVNS wurde dem Protokoll eine axiale T2w FLASH-Sequenz
hinzugefügt. Die massive periartikuläre Raumforderung (Sterne) weist ein homogenes
intermediäres Signal ohne „Blooming“-Artefakt oder angrenzende Weichteilreaktion auf.
Es wurde die Diagnose einer synovialen Chondromatose mit extraartikulärer Ausdehnung
gestellt, die offen entfernt wurde.
Eine genaue präoperative Diagnostik ist unerlässlich für die Operationsplanung, um
den Zugangsweg zu wählen, mit dem eine möglichst komplette Entfernung gewährleistet
werden kann, und um ein Rezidiv oder die äußerst seltene maligne Transformation zu
verhindern [2]. Beim Hüftgelenk empfiehlt sich die hierfür eine direkte MR-Arthrografie, weil diese
Untersuchungstechnik den Nachweis weiterer Läsionen an Labrum und Gelenkknorpel ermöglicht
[3]. In Fällen mit extraartikulärer Ausdehnung ist die Abgrenzung zur diffusen pigmentierten
villonodulären Synovialitis (PVNS) wichtig, da bei der PVNS ein aggressiveres Behandlungskonzept
notwendig ist ([Abb. 2], [Abb. 4]).
Praxistipp
Besteht bereits auf konventionell radiologischen Aufnahmen der Verdacht auf freie
Gelenkkörper, ist immer eine weiterführende MR-tomografische Abklärung indiziert,
um die Ursache und die Ausdehnung der Erkrankung genau bestimmen zu können. Dabei
ist die direkte MR-Arthrografie die diagnostische Methode der Wahl, weil sich mit
ihr intraartikuläre Osteochondrome und assoziierte chondrolabrale Schäden nachweisen
lassen.
Pigmentierte villonoduläre Synovialitis
Pathogenese und Behandlung
Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS) oder der tenosynoviale Riesenzelltumor
ist eine sehr seltene, monolokuläre benigne Neoplasie der Synovialis, die lokal oder
diffus intraartikulär oder extraartikulär in Bursen oder Sehnenscheiden auftritt.
Die intraartikuläre PVNS tritt vor allem im Knie und in der Hüfte auf. Je nach Lokalisation
und Ausmaß des Befalls kann sich die PVNS klinisch als schmerzhafte Raumforderung
und Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks äußern. Im Gegensatz zu den lokalen
(nodulären) Formen, die nur langsam an Größe zunehmen, zeigt die diffuse Form der
PVNS, die häufiger die großen Gelenke betrifft, oft eine lokal destruktive Infiltration
[4]. Während die lokalen Formen typischerweise problemlos in toto entfernt werden können,
bedarf es bei der diffusen Form eines aggressiveren chirurgischen Debridements und
einer etwaigen adjuvanten Radio- oder Biologikatherapie, um die Rezidivrate zu senken
[5].
Praxistipp
Die MR-tomografische Abgrenzung zwischen nodulären und diffusen Formen der PVNS ist
wichtig, da die diffuse Form häufig lokal destruktiv fortschreitet und eines aggressiveren
Therapiekonzepts bedarf.
Diagnostische Abklärung
Die lokale Form der PVNS zeigt sehr häufig keine Auffälligkeiten in der konventionellen
Bildgebung, während sich die diffuse Form oft als Weichteilraumforderung mit assoziiertem
Gelenkerguss und randsklerosierten Osteolysen präsentiert. Bei der lokalen Form handelt
es sich typischerweise um eine scharf begrenzte, singuläre intraartikuläre Raumforderung
von intermediärem und hypointensem Signal ([Abb. 3]). Die diffuse Form der PVNS ist charakterisiert durch hypertrophe Synoviawucherungen,
die typischerweise hypointens auf T1w und T2w Sequenzen erscheinen und diffus Kontrastmittel
aufnehmen ([Abb. 4]). Pathognomonisch für die Diagnosestellung einer PVNS ist das „Blooming“-Phänomen,
ein Suszeptibilitätsartefakt auf Gradienten-Echo-Sequenzen, der durch die typische
Hämosiderinablagerung der PVNS hervorgerufen wird und wegweisend für die Diagnosestellung
ist ([Abb. 4]) [4].
Abb. 3 28-jähriger Patient mit undulierenden Leistenschmerzen seit 9 Monaten, jedoch frei
beweglicher Hüfte.
a Die a.–p. Aufnahme der rechten Hüfte zeigt abgesehen von der milden Cam-Deformität
am Übergang vom Femurkopf zum Schenkelhals (Pfeil) keine Auffälligkeiten. Es wurde
daraufhin eine native MRT der Hüfte durchgeführt.
b Die koronare STIR-Aufnahme zeigt einen leichten Gelenkerguss.
c Die sagittale, protonendichtegewichtete TSE-Aufnahme zeigt eine solide, scharf begrenzte
Raumforderung von vorwiegend intermediärem Signal, die den gesamten vorderen, peripheren
Gelenkraum ausfüllt (Stern). Es zeigt sich keine Infiltration in den subchondralen
Knochen. Der angrenzende M. iliopsoas zeigt eine reaktive hyperintense Imbibierung
(Pfeile). Es wurde die Diagnose einer fokalen PVNS gestellt. Die Läsion wurde arthroskopisch
reseziert.
Abb. 4 27-jährige Patientin mit Ruheschmerzen und eingeschränkter Hüftbeweglichkeit.
a Die konventionelle Übersichtsaufnahme zeigt eine beginnende Koxarthrose mit moderater
Gelenkspaltverschmälerung und Osteolysen am Femurkopf und in der Fossa acetabuli (Pfeile).
Daraufhin wurde eine MRT-Untersuchung vor und nach intravenöser Kontrastmittelgabe
durchgeführt.
b Die koronare T1w TSE-Aufnahme zeigt multiple knöcherne Erosionen am Azetabulum und
Femurkopf (Sterne).
c Die koronare STIR-Sequenz nach Kontrastmittelgabe zeigt periartikuläre, synoviale
Gewebeproliferationen (Pfeile) und eine hypertrophierte Synovialis (Stern).
d Gleicher Befund wie in c in einer T1w, fettsupprimierten TSE-Sequenz.
e Die T2w fettsupprimierte TSE-Sequenz zeigt ein subchondrales Knochenmarködem mit Erosionen
(Sterne) und eine ausgeprägte Knorpelschädigung. Es finden sich noduläre, hypertrophierte
Synovialzotten mit diffus hypointensem bis intermediärem Signal in den Kapselrecessus
(Pfeile).
f Charakteristisches hypointenses „Blooming“ auf einer koronaren T2w FLASH-Aufnahme.
Es dokumentiert die Eisenablagerungen in der Synovia und bestätigt den Verdacht einer
diffusen PVNS. Das Gelenk wurde offen debridiert und es wurde nachfolgend eine Radiosynoviorthese
durchgeführt.
Praxistipp
Zum Ausschluss einer PVNS sollte eine Gradienten-Echo-Sequenz akquiriert werden, um
das für die PVNS pathognomonische „Blooming“-Phänomen nachzuweisen.
Differenzialdiagnose des Knochenmarködem-Syndroms an der Hüfte
Differenzialdiagnose des Knochenmarködem-Syndroms an der Hüfte
Avaskuläre Femurkopfnekrose
Pathogenese und Behandlung
Der Femurkopfnekrose des Erwachsenen liegt eine Unterbrechung der Blutversorgung des
Femurkopfes zugrunde. In Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation der Erkrankung
kommt es unbehandelt zum Einbruch und Kollaps des Femurkopfes und zum mitunter raschen
Fortschreiten der Arthrose innerhalb weniger Jahre. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher
medikamentöser und chirurgischer Therapiekonzepte. Diese hängen vom Stadium der Erkrankung,
dem Alter des Patienten und der bereits bestehenden Gelenkdegeneration ab. Während
der künstliche Gelenkersatz bei älteren Patienten die Therapie der Wahl darstellt,
kommt bei jungen Patienten – aufgrund der höheren Revisionsrate nach Prothesenimplantation
– der gelenkerhaltenden chirurgischen Therapie (wie z. B. retrograde Dekompression,
ggf. Femurosteotomien oder gestielte Knochentransplantate) eine große Bedeutung zu
[6].
Diagnostische Abklärung
Die Stadieneinteilung der Femurkopfnekrose anhand der ARCO-Klassifikation basiert
auf der konventionellen Röntgenbildgebung und der MRT-Diagnostik [6]:
-
Das früheste Stadium (ARCO I) der Nekrose ist bildgebend nur mittels MRT nachzuweisen.
-
Mit fortschreitender Erkrankung wird diese auch auf Röntgenbildern als Sklerose und/oder
lokale Osteopenie sichtbar (ARCO II). Charakteristischer MR-tomografischer Befund
der Femurkopfnekrose auf nicht fettsupprimierten, T1w Bildern ([Abb. 5]) ist ein fettäquivalentes Areal, das von einem girlandenförmigen, hypointensen Randwall
umgeben ist. Der Randwall kommt in Sequenzen mit längerer Echozeit ohne Fettsättigung
auch als „Doppellinie“ („double-line sign“) zur Abbildung, die zumindest z. T. auf
das Chemical-Shift-Artefakt zurückzuführen ist. Werden die Aufnahmen fettgesättigt
oder als T1w, fettsupprimierte Bilder nach Kontrastmittelgabe angefertigt, ist der
Randwall signalreich (mit oder ohne signallose Doppellinie) [7]. Das nekrotische Areal bleibt auch nach Kontrastmittelinjektion signalarm [7].
-
Erst im späteren Verlauf der Erkrankung kommt es zum Knochenmarködem, das auf eine
subchondrale Fraktur hinweist und bereits einem ARCO-Stadium III entspricht [8].
Wird ein Knochenmarködem nachgewiesen, kann es wichtig sein, die Femurkopfnekrose
von der transienten Osteoporose abzugrenzen, weil Letztere unter konservativen Maßnahmen
spontan regredient ist, während Erstere bereits ein fortgeschrittenes Stadium mit
schlechter Prognose bezüglich des langfristigen Gelenkerhalts darstellt ([Abb. 5], [Abb. 6]) [9]. Jedoch kommt es in bis zu 50% der Fälle mit einer transienten Osteoporose zu Insuffizienzfrakturen,
die jedoch nicht die oben beschriebenen nekrosetypischen Veränderungen zeigen und
für die richtige Diagnosestellung wegweisend sind ([Abb. 5], [Abb. 6]) [9].
Abb. 5 51-Jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie, die nach einer Kortikosteroidtherapie
über plötzlich stark zunehmende Leistenschmerzen klagte.
a Die koronare T1w TSE-Sequenz ohne Fettsuppression zeigt hypointens demarkierte Areale
der beider Femurköpfe (Pfeile) sowie eine Signalabsenkung im Fettmark und einen Gelenkerguss
(Stern) rechts.
b Die koronare STIR-Aufnahme verdeutlicht das ausgedehnte Knochenmarködem rechts (Pfeile),
links ist das Nekroseareal von einem hyperintensen Randsaum umgeben (Pfeile). Der
Stern markiert auch hier den Gelenkerguss.
c Einbruch des superolateralen rechten Femurkopfes mit Stufenbildung (Pfeile) mit parallel
zur Gelenkfläche verlaufender, subchondraler Insuffizienzfraktur. Der Stern markiert
auch hier den Gelenkerguss.
Abb. 6 59-jähriger Patient mit seit 3 Wochen zunehmenden belastungsabhängigen Schmerzen
in der rechten Hüfte.
a Die a.–p. Beckenübersichtsaufnahme zeigt altersentsprechende degenerative Veränderungen,
keine Stressfraktur und keine suspekten Aufhellungen. b Die koronare STIR-Sequenz zeigt einen Gelenkerguss, ein Knochenmarködem, das den medialen
Femurkopf ausspart und ein subkortikales Areal mit stark erhöhtem Signal (Pfeile).
c Korrespondierend findet sich auf der koronaren T1w TSE-Aufnahme eine diffuse Signalabsenkung
(Pfeile), jedoch ohne eine eindeutige Demarkation mit Skleroselinie. Die Befunde sind
gut mit einer subkortikalen Insuffizienzfraktur vereinbar. Dies wird bestätigt durch
die folgenden Aufnahmen nach Kontrastmittelgabe. d Auf der koronaren Aufnahme findet sich ein homogenes Kontrastmittelenhancement und
eine umschriebene subkortikale Hyperperfusion (Pfeile). e Gleicher Befund wie in d auf der sagittalen Aufnahme. Es wurde die Diagnose einer transienten Osteoporose
mit Insuffizienzfraktur gestellt. Der Patient wurde nachfolgend konservativ mit Teilbelastung
nach Maßgabe der Beschwerden behandelt. f Nach 3 Monaten zeigt sich bei dem mittlerweile schmerzfreien Patient eine komplette
Rückbildung des Ödems und lediglich eine marginale residuelle Signalerhöhung im Bereich
der ehemaligen Insuffizienzfraktur (Pfeil). g Korrespondierend dazu zeigt sich normales fettäquivalentes Knochenmarksignal in der
T1w TSE-Aufnahme.
Praxistipp
Ein fettäquivalentes Areal, umgeben von einem hypointensen Randwall bzw. ein „double-line
sign“ auf Sequenzen mit längerer Echozeit sind charakteristisch für die Femurkopfnekrose.
Eine Konturunterbrechung der Kortikalis bzw. ein neu aufgetretenes Knochenmarködem
weisen auf den Einbruch des Femurkopfes hin – einem fortgeschrittenen Stadium der
Nekrose entsprechend (ARCO-Stadium III).
Transiente Osteoporose
Pathogenese und Behandlung
Die transiente Osteoporose gehört zum Formenkreis der spontan regredienten akuten
Knochenmarksyndrome. Diese sind definiert als Einsetzen akuter Schmerzen ohne Traumaanamnese
und Präsenz eines MR-tomografisch gesicherten „bone marrow edema pattern“. Im Gegensatz
zu früheren Annahmen stellt die transiente Osteoporose keine frühe Form der Femurkopfnekrose
dar, sondern ist vermutlich auf mikrotrabekuläre Insuffizienzfrakturen in osteoporotischem
Knochen zurückzuführen [7], [9].
Diagnostische Abklärung
MR-tomografisch ist ein „bone marrow edema pattern“ typisch, d. h. es findet sich
eine i. d. R. unscharf begrenzte Zone erhöhter Signalintensität auf flüssigkeitssensitiven
Sequenzen, die eine erniedrigte Signalintensität auf T1w Aufnahmen aufweist. Im Unterschied
zur Femurkopfnekrose folgt dieses „edema pattern“ einem anderen Verteilungsmuster
und dehnt sich nur in 5 bzw. 20% auf den Trochanter major und den inferomedialen Femurkopf
aus ([Abb. 5], [Abb. 6]) [9]. Die Abgrenzung zur Femurkopfnekrose ist ohne weitere Befunde eindeutig, da ein
Knochenmarködem bei dieser nie isoliert auftritt und die Nekrosezone immer von einem
Randwall umgeben ist ([Abb. 5]).
Differenzialdiagnostisch müssen Insuffizienzfrakturen, die häufig mit der transienten
Osteoporose assoziiert sind und eher kleinere umschriebene Bereiche des Femurkopfes
betreffen, von den charakteristischen, sklerotischen Veränderungen der Femurkopfnekrose
unterschieden werden. In Zweifelsfällen ermöglicht intravenös gegebenes Kontrastmittel,
das sich subchondral im Bereich der Insuffizienzfraktur anreichert, den sicheren Ausschluss
einer Femurkopfnekrose ([Abb. 6]) [7], [9]. In jedem Fall ist eine MR-tomografische Verlaufskontrolle innerhalb von 3 bis 6
Monaten indiziert, um den benignen Krankheitsverlauf als spontane Regression des Knochenmarködems
zu bestätigen. Dies ist speziell bei einer subchondralen Insuffizienzfraktur mit assoziiertem
„bone marrow edema pattern“ wichtig, da diese je nach Ausdehnung ein rasches Fortschreiten
der Arthrose nach sich ziehen kann [10].
Praxistipp
Charakteristisch für die transiente Osteoporose ist ein „bone marrow edema pattern“,
das den Trochanter major und den medialen Femurkopf ausspart. Eine Verlaufskontrolle
mittels MRT zur Bestätigung der spontanen Rückbildung des Knochenmarködems ist indiziert,
um die Diagnose einer transienten Osteoporose zu bestätigen.
Chronischer Lumbosakralschmerz des jungen Erwachsenen
Chronischer Lumbosakralschmerz des jungen Erwachsenen
Tuberkulöse Sakroiliitis
Pathogenese und Behandlung
Die tuberkulöse Sakroiliitis ist eine subakute Form der septischen Sakroiliitis, die
sich klinisch häufig als allmähliche, diffuse Schmerzzunahme manifestiert. Die tuberkulöse
Sakroiliitis resultiert aus einer hämatogenen Erregereinschwemmung im Rahmen einer
sekundär reaktivierten oder primären Tuberkulose. Neben Mykobakterien sind Brucellae
die häufigsten Erreger. Da Blutkulturen meistens negativ sind, kommt der Bildgebung
eine besondere Rolle zu, speziell auch zur Abgrenzung von Krankheitsbildern aus dem
rheumatischen Formenkreis [11], [12]. Dies ist entscheidend, um die Indikation zur Gewebebiopsie und antibiotischen Therapie
sowie ggf. zur zweizeitigen offenen Kürettage und Arthrodese zu stellen.
Diagnostische Abklärung
Im Gegensatz zur akuten pyogenen Sakroiliitis ([Abb. 7]) zeigen sich bei der tuberkulösen Sakroiliitis aufgrund ihres subakuten bis chronischen
Verlaufs bereits in vielen Fällen in der konventionellen Bildgebung Osteolysen, Hypersklerosierungen
und Gelenkspaltverschmälerungen ([Abb. 8]). In solchen Fällen kann der definitive Nachweis der typischen Abszesskavernen mit
verkalkten Nekrosen bereits auf eine tuberkulöse Sakroiliitis hinweisen. Diese zeigen
nach Kontrastmittelgabe ein ausgeprägtes Randenhancement auf T1w, fettsupprimierten
Bildern ([Abb. 8]). Weitere Zeichen sind ein diffuses iliakales und sakrales Knochenmarködem, Gelenkspaltverbreiterung
mit Pyoarthros und entzündlicher bis phlegmonöser Infiltration in das Periost und
in die umgebenden Weichteile ([Abb. 8]). Diese charakteristischen Zeichen ermöglichen die Abgrenzung zur rheumatischen-entzündlichen
Sakroiliitis, die nie mit verkalkten Abszess- und Kavernenformationen sowie periartikulärer
Weichteilinfiltration assoziiert ist ([Abb. 8], [Abb. 9]) [11], [12].
Abb. 7 16-Jähriger Patient mit seit 3 Tagen in Ruhe und bei Belastung zunehmendem Lumbalschmerz
sowie seit einem Tag bestehenden Fieber.
a Die koronare STIR-Aufnahme zeigt ein diffuses, iliakales und sakrales Knochenmarködem,
das ventral lokalisiert ist.
b Gleicher Befund wie in a auf einer T1w TSE-Aufnahme.
c Die axiale, T1w fettsupprimierte TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe zeigt eine asymmetrische,
ventrale Gelenkspaltverbreiterung mit einem Pyoarthros und Vorwölbung der Gelenkkapsel,
entsprechend dem Bild einer akuten, pyogenen Sakroiliitis (Pfeil).
Abb. 8 38-Jähriger Patient mit seit 1,5 Jahren bestehenden lumbosakralen und glutealen Schmerzen
und neu aufgetretener B-Symptomatik seit mehreren Wochen.
a Die a.–p. Beckenübersichtsaufnahme zeigt eine breite bandförmige Sklerosezone mit
multiplen konfluierenden, randsklerosierten Osteolysen und kalkdichten zentralen Einlagerungen
(Pfeile). Außerdem besteht eine Sakralisation von LWK 5 mit dem ersten Sakralsegment
(Stern).
b Eine CT mit koronarer Reformatierung zeigt die Zerstörung der Gelenkflächen des rechten
Iliosakralgelenks, eine Mehrsklerosierung des Os ilium mit Osteolysen, Gelenkspaltverbreiterung,
Knochensequester und zentraler Verkalkung (sog. Verseifung, Pfeile) als spezifische
Zeichen für einen chronischen knöchernen Umbauprozess infektiöser Genese. Sakralisation
von LWK 5 mit dem ersten Sakralsegment (*).
c Die koronare STIR-Aufnahme dokumentiert ein diffuses Knochenmarködem der Ossa ilium
und sacrum sowie eine Weichteilinfiltration. Die hypointense Linie parallel zum Gelenkspalt
weist auf eine Stressfraktur hin (Pfeil).
d Gleicher Befund wie in c auf einer T1w TSE-Aufnahme. Die Pfeile markieren die mögliche Stressfraktur.
e Nach Kontrastmittelgabe zeigen sich ein kräftiges randständiges Enhancement der Abszesse
(Pfeile) sowie die entzündliche Weichteilinfiltration mit Periostitis als Zeichen
des floriden Infekts im Rahmen der chronischen Sakroiliitis.
f Dokumentation einer CT-gesteuerten Stanzbiopsie, die den Nachweis von Mycobacterium
tuberculosis ermöglichte.
g Verlaufskontrolle nach 6 Monaten, in denen der Patient eine antituberkulotische Therapie
(mit Beschwerdebesserung) erhalten hatte. Die koronare STIR-Aufnahme zeigt eine rückläufige
Infektsituation mit verbliebenen Abszessformationen (Pfeile), jedoch keinerlei periartikulärer
Infiltration.
h Gleicher Befund wie in g auf einer T1w TSE-Aufnahme mit Fettsuppression nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 8
Praxistipp
Die subakute, pyogene Sakroiliitis durch Mykobakterien oder Brucellen ist selten und
führt zu lokaler Destruktion des Gelenks durch Osteolysen und Ausbildung von Abszesskavernen.
Axiale Spondyloarthritis
Pathogenese und Behandlung
Bei der axialen Spondyloarthritis handelt es sich um eine Erkrankung aus dem rheumatisch
entzündlichen Formenkreis, die bevorzugt das Achsenskelett befällt und durch periphere
Gelenkbeteiligung, extraartikuläre Manifestationen, entzündlichen Rückenschmerz als
Leitsymptom und Assoziation mit HLA-B27 gekennzeichnet ist. Die ankylosierende Spondylitis
wird als Spätform der axialen Spondyloarthritis angesehen. Neben der klinischen und
laborchemischen Befundkonstellation spielt die Bildgebung und dabei insbesondere die
MRT-Diagnostik eine zentrale Rolle für den frühen Nachweis und für den raschen Beginn
einer medikamentösen Therapie [13].
Diagnostische Abklärung
Frühestes Zeichen der axialen Spondyloarthritis ist ein flächiges paraartikuläres
Knochenmarködem als entsprechendes hyperintenses oder hypointenses Korrelat in flüssigkeitssensitiven
respektive T1w Sequenzen, das typischerweise zentral oder dorsal lokalisiert ist ([Abb. 9]). Weitere Zeichen der aktiven Entzündung sind Synovitis, Kapsulitis und Enthesitis.
Die konventionelle Röntgenbildgebung zeigt nur Zeichen des chronischen Verlaufs wie
Erosionen, subchondrale Sklerosierung und Ankylose ([Abb. 9]). Diese charakteristische Befundkonstellation erlaubt die Abgrenzung gegenüber der
septischen Sakroiliitis und stressbedingten aktiven Läsionen des Sakrums, die typischerweise
ventral lokalisiert sind [12].
Abb. 9 32-Jähriger Patient, der seit 2,5 Jahren über entzündliche Rückenschmerzen klagt;
HLA-B27 und CRP sind positiv.
a Die a.–p. Aufnahme des Beckens zeigt Erosionen im rechten Iliosakralgelenk und eine
milde subchondrale Sklerose.
b Gleicher Befund wie in a in einer koronar reformatierten CT. Die Pfeile markieren
die Erosionen im rechten Iliosakralgelenk.
c Die koronare STIR-Aufnahme zeigt ein flächiges bilaterales Knochenmarködem mit Erosion
der iliakalen Gelenkfläche (Pfeil) als charakteristische Zeichen einer axialen Spondylarthritis.
d Gleicher Befund wie in c auf einer T1w TSE-Aufnahme.
e Eine koronare T1w TSE-Aufnahme mit Fettsupprimierung zeigt ein Kontrastmittelenhancement
entsprechend der paraartikulären Osteitis sowie eine Synovitis im Gelenk. Es zeigt
sich keine infiltrative extraartikuläre Ausdehnung oder begleitende Weichteilreaktion.
Praxistipp
Die Diagnosestellung einer axialen Spondylarthritis im Frühstadium erfolgt anhand
einer zentral lokalisierten, flächigen Osteitis und ist essenziell für einen raschen
Therapiebeginn.
Kernaussagen
-
Mit der konventionellen Röntgenbildgebung der Hüfte und des Beckens lassen sich nach
wie vor offensichtliche Frakturen, Raumforderungen oder bereits manifeste Gelenkdestruktionen
gut nachweisen.
-
Die synoviale Chondromatose und die pigmentierte villonoduläre Synovialitis sind seltene
Erkrankungen, die im ersten Fall zu kartilaginären Fremdkörpern und im zweiten Fall
zu lokalen (nodulären) oder diffusen Synoviawucherungen führt.
-
Die avaskuläre Femurkopfnekrose und die transiente Osteoporose können beide mit einem
Knochenmarködem einhergehen. Bei der Femurkopfnekrose tritt das Ödem erst im fortgeschrittenen
Stadium auf, während es bei der Osteoporose unter konservativen Maßnahmen regredient
ist. Das unterstreicht die Bedeutung der Diagnostik.
-
Mögliche Ursachen von chronischen Lumbosakralschmerzen bei jungen Erwachsenen sind
die tuberkulöse Sakroiliitis und die axiale Spondyloarthritis. Weil die tuberkulöse
Sakroiliitis auf eine Erregereinschwemmung zurückgeht (meist Mykobakterien oder Brucellen),
die axiale Spondyloarthritis aber eine Erkrankung aus dem rheumatisch entzündlichen
Formenkreis ist, spielt die Bildgebung unter dem Aspekt der weiteren Diagnostik und
Therapie eine zentrale Rolle.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Dr. med. Florian Schmaranzer, Bern.
