Desinfektion, Waschen, Kleben: Vermeiden von Infektionen auf der Intensivstation

Zusammenfassung

Von den 400 000 – 600 000 Patienten mit nosokomialen Infektionen pro Jahr in Deutschland versterben ca. 10 000 – 15 000 an deren Folgen. Vermutlich 20 – 30% der nosokomialen Infektionen wären durch gezielte Maßnahmen vermeidbar [1]. Dies zeigt, wie dringend erforderlich hygienisch einwandfreies Arbeiten auf der Intensivstation ist. Dieser Beitrag zeigt die wichtigsten Maßnahmen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen auf.

Abstract

In German intensive care units, 10 000 to 15 000 patients die annually due to nosocomial infections. Estimated 20 to 30% of these infections are preventable. Disinfecting is one of the most effective measures to avoid these infections. Hand disinfection in particular is one of the most important components to prevent infections. Another tool is whole body bathing, but it is rarely used in intensive care units. Antiseptics-impregnated dressings represent a further possibility for reducing device-associated infections. However, recently there has been an increase in reports of resistance not only to antibiotics but also to antiseptics. Proper hygienic work and the rational use of antiseptics is a requirement for avoiding nosocomial infections and can reduce the development of resistance.

Schlüsselwörter

nosokomiale Infektionen - katheterassoziierte Infektionen - Desinfektionsmaßnahmen - Katheterverbände - Antiseptika

Key words

nosocomial infections - device-associated infections - disinfection - device dressing - antiseptics

(Quelle: KH Krauskopf.)

Epidemiologie

Die nosokomialen Infektionen stellen auf der Intensivstation weiterhin ein erhebliches Problem dar. Die Fallzahl in Deutschland wird pro Jahr auf 400 000 – 600 000 geschätzt. Die Gesamtprävalenz 2016 betrug 4,6% (auf den Intensivstationen 17,07%). Dabei waren am häufigsten die Infektionen der unteren Atemwege (24%) aufgeführt, gefolgt von den postoperativen Wundinfektionen (22,4%), den Harnwegsinfektionen (21,6%) sowie der primären Sepsis (5,1%). Von den Pneumonien waren 35,3% beatmungsassoziiert, von den Harnwegsinfektionen 60,7% mit einem Harnwegskatheter assoziiert. Von der primären Sepsis waren 78,1% mit einem zentralen Venenkatheter (ZVK) assoziiert (21,9% mit einem peripheren Venenkatheter). Eine sekundäre Sepsis entwickelte sich in 26,6% der Fälle aus einer Pneumonie, in 26,6% aus einem Harnwegsinfekt sowie in 18,8% aus einer postoperativen Wundinfektion [2].

Merke

Die häufigsten nosokomialen Infektionen sind Infektionen der unteren Atemwege; ungefähr zwei Drittel der Harnwegsinfektionen sind Harnwegskatheter-assoziiert.

Desinfizieren

Hände- und Flächendesinfektion

Eine effektive, teils kausale und für den Patienten in keinster Weise belastende Maßnahme ist die Vermeidung der Keimübertragung. Ein bedeutender Faktor bei der Erregerübertragung sind die Hände. Die wichtigste Einzelmaßnahme der Basishygiene ist die hygienische Händedesinfektion. Sie sollte streng gemäß den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) durchgeführt werden [3]. In Deutschland werden überwiegend alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel verwandt. Je nach enthaltenem Alkohol (Ethanol, Propanol) ist die Mindesteinwirkzeit verschieden lang und muss nach Angaben des Herstellers exakt eingehalten werden. Die Hände müssen vor Anziehen der Handschuhe trocken sein, da Alkoholreste Materialschäden hervorrufen können und damit zur Patientengefährdung führen können. Bei Ethanol beträgt die Einwirkzeit für die chirurgische Händedesinfektion 120 s, bei Propanol 90 s. Ein Zusatz von remanent wirkenden Antiseptika (z. B. Chlorhexidin, Octenidin) besitzt keine Wirkungsverstärkung und erhöht zusätzlich die Gefahr einer Unverträglichkeit und einer Resistenzentwicklung [3].

Merke

Vor und nach jedem Patientenkontakt, aber auch nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung ist die hygienische Händedesinfektion durchzuführen.

Denn bereits die Berührung von Oberflächen und Gegenständen aus der unmittelbaren, aber auch erweiterten Patientenumgebung führt zu einer relevanten Kontamination der Hände. Insofern ist es wichtig, dass die nähere Patientenumgebung, jedoch auch die Oberflächen adäquat gereinigt bzw. desinfiziert werden. In den Empfehlungen der KRINKO „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“ wird aufgeführt: Reinigungs- und Desinfektionsverfahren führen zu einer Verminderung von Mikroorganismen auf den behandelten Flächen. Die alleinige Reinigung erzielt eine ca. 50 – 80%ige Reduktion, durch wirksame Desinfektionsverfahren kann die Effektivität auf mindestens 84 – 99,9% erhöht werden. Desinfiziert werden müssen Flächen mit einem häufigen Hand- bzw. Hautkontakt, ebenso müssen die Fußböden in Bereichen mit besonderem Infektionsrisiko (Intensivstation) desinfiziert werden. Eine exakte Dosierung der Desinfektionsmittel ist Voraussetzung für eine wirksame Desinfektion. Es muss genügend Desinfektionsmittel auf die zu desinfizierende Fläche gelangen. Aus diesem Grund muss eine Scheuer-Wisch-Desinfektion („Nass-Wischen“) erfolgen.

Cave

Eine Sprühdesinfektion führt zu einer unzuverlässigen Wirkung und sollte nur im Ausnahmefall, wenn eine Scheuer-Wisch-Desinfektion von Flächen nicht möglich ist, angewandt werden [4].

Ein eher ernüchterndes Ergebnis zeigen die Compliance-Beobachtungen der „Aktion saubere Hände“ aus der Charité in Berlin: Die Compliance bei der Händedesinfektion in allen Funktionsbereichen lag im Jahr 2017 bei den Ärzten bei 49% und bei den Pflegekräften bei 65% (gepoolter arithmetischer Mittelwert) [5].

Umgang mit Devices

Neben der Übertragung von Krankheitserregern ist der Patient von Keimen besiedelt, die sich physiologischerweise am/im Körper befinden: auf der Haut, im Nasen-Rachen-Raum, im Gastrointestinaltrakt und Urogenitaltrakt. Zum Beispiel durch Anlage von Kathetern in das Gefäßsystem, den Urogenitaltrakt, den Respirationstrakt oder den Magen-Darm-Trakt kommt es zu Störungen der natürlichen Schutzbarrieren des Körpers (Haut, Schleimhaut). Dadurch können für den Körper sonst apathogene Keime diese Barrieren überwinden und sich – das Device entlang – ausbreiten und lokale oder systemische Entzündungen hervorrufen. Eine Sonderstellung nimmt das zentrale Nervensystem (ZNS) ein. Das Gefäßendothel der Kapillaren des ZNS stellt durch seine besondere Anordnung der Endothelzellen mit seinen Tight Junctions sowie Perizyten und Astrozyten eine besondere Barriere dar. Dadurch ist es für Keime, allerdings auch für Medikamente, deutlich erschwert, sie zu passieren, um ins Gehirn zu gelangen. Eine Beschädigung dieser physiologischen Blut-Hirn-Schranke stellt z. B. die Anlage einer externen Liquordrainage (ventrikulär oder lumbal) dar.

Merke

Damit es nicht schon bei der Insertion von Kathetern zum Einschleppen von Keimen in den Körper kommt, ist die unbedingte Voraussetzung ein aseptisches Vorgehen.

Device-Anlage

Selbstverständlich ist vor der Punktion die entsprechende Stelle genügend großflächig mit einem Hautdesinfektionsmittel vorzubehandeln. Von der KRINKO wird ein schnell wirkendes alkoholisches Antiseptikum mit einem remanenten Antiseptikum empfohlen [6], [7]. In Amerika kommt überwiegend Chlorhexidin zum Einsatz, ein weiteres remanentes Antiseptikum ist Octenidin. Beide Stoffe schädigen die Zellwand der Mikroorganismen und wirken so je nach Konzentration bakteriostatisch bzw. bakterizid. In einer Arbeit von Müller et al. war Octenidin dem Chlorhexidin in Bezug auf das antibakterielle Wirkungsspektrum überlegen und zeigte eine bessere Wirkung bei gleicher molarer Konzentration. Die in vitro gemessene antiseptische Aktivität ist bei Octenidin 3- bis 10-mal stärker als bei Chlorhexidin. Gleichzeitig ist der Biokompatibilitätsindex (BI = gleichzeitige antimikrobielle und zytotoxische Wirkung) je nach Keim mit 1,73 bzw. 2,11 deutlich höher als bei Chlorhexidin (0,83 bzw. 0,98). Dies belegt die geringere zytotoxische Wirkung von Octenidin [8], [9].

Je nach Ort der Punktion und der Art des einzuführenden Katheters ist die Punktion und Katheteranlage unter maximalen Barrieremaßnahmen durchzuführen. Das bedeutet bei Anlage von zentralen Venenkathetern (s. „[Praxis – Zentraler Venenkatheter]“), Liquordrainagen (s. „[Praxis – Periduralkatheter]“) und externen Ventrikeldrainagen den Einsatz von Kopfhaube und Mundschutz, sterilem Kittel und sterilen Handschuhen. Ebenso erforderlich sind eine ausreichend große sterile Abdeckung im Bereich der Punktionsstelle sowie auch steriles Abdecken einer etwaigen Unterlage [6], [7]. Außer Kopfhaube, Mundschutz und sterilem Kittel sowie einem anderen Antiseptikum (Schleimhautdesinfektionsmittel) gilt bei der Anlage eines Harnwegskatheters das gleiche aseptische Vorgehen [6], [10] ([Tab. 1]).

Tab. 1 Erforderliches Material zur Device-Anlage.

	ZVK	AK	EVD/LD	BK
* erforderlich bei Anlage mittels Seldinger-Technik, AK: arterieller Katheter, BK: Harnwegskatheter, EVD: externe Ventrikeldrainage, LD: lumbale Liquordrainage, ZVK: zentraler Venenkatheter
Mundschutz, Kopfhaube	+	*	+	–
sterile Handschuhe	+	+	+	+
steriler Kittel	+	*	+	–
sterile Abdeckung	+	*	+	+

Manipulationen an Devices

Merke

Auch für Manipulationen an den Kathetern gilt: zuvor und danach hygienische Händedesinfektion sowie Desinfektion der Devices vor jeder Manipulation.

Über die Art der Desinfektion bei Probenentnahme aus oder Injektion in die Katheter herrscht Uneinigkeit in der Literatur. Studien haben gezeigt, dass im Laufe der Liegedauer zwischen 5 und 20% der Dreiwegehähne und Katheterhubs mikrobiell besiedelt sind. Die Vorschläge zur Desinfektion reichen vom Abreiben mit einem alkoholhaltigen Tuch bis hin zu Antiseptika sezernierenden Verschlussstopfen. Die KRINKO empfiehlt als eine Möglichkeit der Desinfektion die Sprühdesinfektion mit einem Hautantiseptikum und das Ausschütteln des Konus nach Ablauf der Einwirkzeit auf eine sterile Kompresse. Vor jeglichen Manipulationen an einem ZVK sowie mit ihm verbundenen Dreiwegehähnen muss eine hygienische Händedesinfektion sowie eine Desinfektion des Dreiwegehahns durchgeführt werden [7]. Eine strikte Einhaltung der hygienischen Händedesinfektion und die Desinfektion der dafür vorgesehenen Abnahmestelle an einer externen Ventrikeldrainage sind obligat.

Harnwegskatheter-Infektionen gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Außer der strengen Indikationsstellung für die Anlage eines Blasenkatheters gehört zu den empfohlenen Präventionsmaßnahmen,

• die Katheterisierung aseptisch vorzunehmen,

• vor und nach jeder Manipulation am Blasenkatheter oder Drainagesystem eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen und

• beim Wechsel des Ableitungssystems die Konnektionsstellen mit einem alkoholischen Präparat zu desinfizieren.

Die Reinigung des Genitales sollte nur mit (Trink-)Wasser und Seifenlotion erfolgen, ohne Zusatz antiseptischer Substanzen. Eine Instillation von antiseptischen oder antimikrobiellen Substanzen in den Katheter zur Behandlung und Prävention katheterassoziierter Infektionen ist obsolet [10].

Merke

Für alle Devices gilt: Die Indikation muss täglich überprüft werden.

Fallbeispiel

ZVK-assoziierte Infektion

Bei einer 76-jährigen Patientin kommt es nach Hemihepatektomie bei synchron metastasierendem Rektumkarzinom zu einem protrahierten Intensivaufenthalt wegen SSI (postoperative Wundinfektion) und respiratorischer Insuffizienz bei vorbestehender COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Nach 12 Tagen – 2 Tage vor geplanter Verlegung in die Reha – wird sie auf Normalstation verlegt. Bei schlechtem Venenstatus erfolgt die Verlegung mit ZVK (Liegedauer 12 Tage). 36 Stunden später ist die Rückübernahme der Patientin auf Intensivstation erforderlich wegen kardiorespiratorischer Instabilität (RR 76/34 mmHg, HF 148 bpm, SpO₂ unter 6 l O₂-Gabe 83%, AF 45/min), Fieber von 39,7 °C und Vigilanzminderung. Die Patientin stabilisiert sich unter Volumen- und Vasopressorengabe. Nach Abnahme von Blutkulturen (über ZVK und Punktion) wird der ZVK entfernt und bei V. a. katheterassoziierte Infektion eine kalkulierte Antibiose begonnen. In den Blutkulturen (BK) wird Staphylococcus (S.) aureus nachgewiesen: Positiv-Meldung nach 6,5 h (BK über Punktion) und 6,8 h (BK über ZVK). An der ZVK-Spitze kann ebenfalls S. aureus nachgewiesen werden.

Waschen

Ganzkörperwaschung

Chlorhexidin ist ein Antiseptikum und wurde 1950 bei der Suche nach einem Malariamittel in England entwickelt. Es besitzt eine unspezifische antibakterielle Wirkung. In niedriger Konzentration wirkt es bakteriostatisch, in hoher bakterizid. Die Wirksamkeit beruht darauf, dass sich das positiv geladene Molekül an die negativ geladenen Komponenten der Bakterienzellwand bindet und zu einer Schädigung der äußeren Zellschichten führt. In niedriger Konzentration kommt es zu einer Veränderung des osmotischen Gleichgewichts der Bakterienzelle, dadurch treten Kalium und Phosphor aus der Zelle aus. So wird ein weiteres Wachstum verhindert (bakteriostatisch). Bei hoher Chlorhexidin-Konzentration kommt es zu Ausfällung der zytoplasmatischen Bestandteile und damit zum Zelltod (bakterizid). Der maximale Effekt tritt bereits nach 20 s auf [11], [12].

Inzwischen ist Chlorhexidin weitverbreitet – von der Mundspüllösung über Händedesinfektionsmittel bis hin zur Ganzkörperwaschung und Infektionsprophylaxe bei Katheter-Eintrittsstellen sowie antimikrobiellen Beschichtung von intravasalen Kathetern.

Unter der Vorstellung, dass durch Chlorhexidin-Ganzkörperwaschungen die Keimzahl auf der Haut vermindert und dadurch die Häufigkeit einer katheterassoziierten Infektion verringert wird, wurden viele Studien durchgeführt. Die Ergebnisse sind sehr uneinheitlich (s. „Info – Chlorhexidin-Körperwaschungen“).

In unserer Klinik werden Ganzkörperwaschungen mit Chlorhexidin nach dem klinikeigenen Hygieneplan nur im Rahmen des Dekontaminierungsschemas bei MRSA-Keimträgerschaft unter regelmäßigen Kontrollabstrichen eingesetzt.

Merke

Für Chlorhexidin-Ganzkörperwaschungen wurde bislang keine Reduktion Device-assoziierter Blutstrominfektionen auf operativen Intensivstationen belegt. Sie sollten speziellen Indikationen (wie Dekontamination bei MRSA-Besiedelung) vorbehalten bleiben.

Dekontamination von Oro- und Nasopharynx

Ventilatorassoziierte Pneumonie

Unter den nosokomialen Infektionen nimmt die ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) einen hohen Stellenwert ein. Trotz Einhaltung aller Hygienemaßnahmen sind die Patienten durch ihre eigene Keimbesiedelung von Naso- und Oropharynx, Magen und Darm bedroht. Insbesondere der Oropharynx ist eine häufige Quelle für pulmonale Infektionen. Ein weiteres Keimreservoir, vor allem für Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA) und MRSA, stellt die Nase dar. Um die Entstehung einer VAP zu verhindern, ist eine Reihe von Maßnahmen erforderlich.

Merke

Zum VAP-Präventions-Bundle gehört neben Endotrachealtuben mit subglottischer Absaugung und erhöhter Oberkörperlagerung (ca. 30°) auch die Dekontamination des Oropharynx.

Chlorhexidin ist das hierzu am häufigsten verwendete Antiseptikum. Bei Anwendung des gesamten Bundles konnte die Entstehung einer VAP signifikant reduziert werden. Eine prophylaktische Langzeitanwendung von Antibiotika im Sinne einer selektiven Darmdekontamination ist wegen der erhöhten Gefahr der Resistenzbildung umstritten [17].

Offene herz- und lungenchirurgische Eingriffe

Patienten, die sich einem offenen herzchirurgischen Eingriff unterziehen, erleiden in bis zu über 20% eine nosokomiale Infektion. Diese Operationen werden vermehrt an älteren, mit vielen Begleiterkrankungen vorbelasteten Patienten durchgeführt und es kommt hierbei häufiger zu einem verlängerten Intensivaufenthalt. Daher ist hier eine Infektionsprophylaxe besonders wichtig, vor allem die Eradikation von S. aureus, dem wichtigsten Erreger bei chirurgischen Wundinfektionen (SSI).

Segers et al. konnten zeigen: Durch Dekontamination von Naso- und Oropharynx mittels Chlorhexidin-haltiger Mundspüllösung und Chlorhexidin-haltiger Nasensalbe ließ sich eine effektive Reduktion der Infektionen der unteren Luftwege und der tiefen Wundinfektionen erzielen. Da Mupirocin einer der Grundpfeiler der MRSA-Behandlung ist, wurde auf dessen Einsatz verzichtet, weil man eine Resistenzbildung befürchtete. Patienten, die eine selektive Darmdekontamination erhielten, wurden wegen mehrfach beschriebener Resistenzentwicklungen von der Studie ausgeschlossen. Es zeigte sich, dass es unter Chlorhexidin-Gabe bei einigen Erregern zu einem Anstieg der minimalen Hemmkonzentration (MHK) kommen kann. Dies wurde von den Autoren jedoch nicht mit einer kompletten Resistenz der Keime gegen Chlorhexidin gleichgesetzt [18].

In einer Studie von DʼJourno et al. wurden im Rahmen einer offenen Lungenchirurgie ebenfalls Naso- und Oropharynx mit Chlorhexidin dekontaminiert. Es zeigte sich eine signifikante Reduktion von Bakteriämie und SSI. Die Anzahl der Infektionen des Respirationstrakts, die Länge des Krankenhausaufenthalts, die Keimbesiedlung der Trachea und der postoperative Antibiotikaverbrauch wurden nicht beeinflusst [19].

Merke

Die Dekontamination von Naso- und Oropharynx soll nur bei Risikopatienten durchgeführt werden. Sie reduziert das SSI-Risiko.

Kleben

Zentraler Venenkatheter

Nicht antiseptische Verbände

Die Eintrittsstelle des ZVK muss vor Kontamination und – daraus resultierend – drohender katheterassoziierter Infektion geschützt werden. Die dazu verwendeten Abdeckungen können nichtantiseptisch wirkende Verbände (sterile Gazepflaster oder semipermeable Folienverbände) sein ([Abb. 1] u. [2]). Der Vorteil bei Gazepflastern besteht darin, dass austretendes Sekret/Blut sowie Schweiß aufgesaugt werden können. Ein Nachteil ist, dass keine direkte Kontrolle der Eintrittsstelle ohne Entfernung des Verbandes möglich ist. Die semipermeablen Folienverbände ermöglichen zwar eine direkte visuelle Kontrolle der Eintrittsstelle, sind aber nicht in der Lage, Flüssigkeiten aufzusaugen. Damit können sich feuchte Kammern bilden, die ein ideales Milieu für das Keimwachstum darstellen [7].

Abb. 1 Gazepflasterverband.

Abb. 2 Semipermeabler Folienverband.

Antiseptische Verbände

Eine andere Möglichkeit, die Katheter-Eintrittsstelle zu schützen, ist das Aufbringen von Verbänden, die aseptische Inhaltsstoffe abgeben ([Abb. 3]). Auch hier zeigt sich eine uneinheitliche Studienlage. In einer Reihe von Studien konnte die präventive Wirkung von Verbänden mit Chlorhexidin-haltigem Gelkissen hinsichtlich einer Reduktion von katheterassoziierten Blutstrominfektionen nachgewiesen werden [20]. In anderen gab es keine signifikante Reduktion der katheterassoziierten Blutstrominfektionen [21]. In weiteren Studien konnte eine Reduktion auch mit Verbänden ohne aseptischen Wirkstoff mit nachhaltigem Effekt erzielt werden.

Abb. 3 Verband mit Chlorhexidin-Gelkissen.

Die aktuellen britischen und US-amerikanischen Empfehlungen (mit Ausnahme der American Pediatric Surgical Association) beinhalten den Einsatz Chlorhexidin-haltiger ZVK-Verbände bei Hochrisikopatienten sowie bei anhaltend hohen Infektionsraten – aber erst nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen. Diesen Empfehlungen schließt sich auch die KRINKO an [7].

Merke

Chlorhexidin-Pflaster sollen nur bei spezieller Indikation verwendet werden (z. B. Hochrisikopatienten). Sie ersetzen nicht die tägliche Kontrolle der Device-Eintrittsstelle!

Die Art des eingesetzten Verbandes ist aber auch abhängig von dem Ort der Katheter-Eintrittsstelle, der Art des Katheters, der Hautbeschaffenheit (trocken, schweißig, haarig). Eine starre Festlegung kann vorab nicht getroffen werden.

Verbandwechsel

Ein Wechsel des Katheterverbands muss in regelmäßigen Intervallen erfolgen. Diese Intervalle differieren nach eigenen Erfahrungen von Klinik zu Klinik. In unserer Klinik gelten folgende Zeiträume für den Verbandwechsel:

• Gazepflaster jeden Tag

• Folienpflaster alle 4 Tage

• Pflaster mit Chlorhexidin-Gelkissen alle 7 Tage

Bei jedem Verbandwechsel sollte die Katheter-Eintrittsstelle mit einem alkoholbasierten Desinfektionsmittel mit einem Zusatz eines remanenten Antiseptikums desinfiziert werden.

Cave

Unabhängig von der Art des ZVK-Verbandes gilt: Jeder nicht mehr intakte, durchfeuchtete oder sonst verunreinigte Verband muss sofort erneuert werden ([Abb. 4]) [7].

Abb. 4 Durchfeuchteter Folienverband.

Externe Ventrikeldrainage

Es gibt zahlreiche Untersuchungen zu Liquorinfektionen bei einliegenden externen Ventrikeldrainagen (EVD). Diese äußern sich unterschiedlich zur Ursache in Abhängigkeit von der Liegedauer der EVD und den Liquor-Probenentnahmen sowie der Art der verwendeten Drainagekatheter. Auch werden Liquorinfektionen durch die Ursache des Liquoraufstaus sowie eine prophylaktisch verabreichte Antibiose beeinflusst [22].

Für die Prävention von Infektionen, die mit Gefäß- und Harnwegskathetern assoziiert sind, gibt es klare Empfehlungen. Aktuelle Leitlinien/Empfehlungen für die Infektionsprävention bei EVD liegen dagegen weder von der KRINKO, der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie noch von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vor.

Der Verband der Hauteintrittsstelle unterscheidet sich je nach Art des Zugangs: Getunnelte Liquordrainagen können sowohl mit Gazepflastern als auch mit Chlorhexidin-Pflastern problemlos versorgt werden ([Abb. 5]). Dagegen gestaltet sich der Chlorhexidin-Verband bei einer Ventrikeldrainage, die über eine Schädelschraube eingeführt wird, extrem schwierig. In diesem Fall sollte ein Gazepflasterverband angelegt werden ([Abb. 6]).

Abb. 5 Gazepflasterverband einer getunnelten externen Ventrikeldrainage.

Abb. 6 Über eine Schädelschraube eingeführte externe Ventrikeldrainage. a Schädelschraube ohne Verband. b Gazepflasterverband der Schädelschraube.

Kontrolle und Verbandwechsel

Wie bei den ZVK gilt auch bei den Liquordrainagen: Das Gazepflaster muss täglich gewechselt werden, transparente Folienverbände müssen in der Regel nach 4, Chlorhexidin-haltige Pflaster nach 7 Tagen gewechselt werden. Es sind jeweils die Herstellerangaben zu beachten. Durchweichte und verunreinigte Verbände müssen sofort erneuert werden ([Abb. 7]) [7].

Abb. 7 Durchfeuchteter Gazepflasterverband.

Während der Liegedauer kann sich eine eingebrachte Schädelschraube (Gewinde) lockern. Dadurch ist die EVD dann nicht mehr sicher befestigt, was ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko darstellt. Daher muss täglich der feste Sitz der Schädelschraube kontrolliert werden.

Merke

Die tägliche Kontrolle der EVD-Eintrittsstelle und des Sitzes der Schädelschraube sind essenziell. Insbesondere ist auf Liquoraustritt zu achten.

Fallbeispiel

Liquorinfektion

Ein 46-jähriger Patient mit akutem Kopfschmerzereignis wird nach Intubation durch den Notarzt bei GCS 3 und Aspiration aufgenommen. Die Diagnostik ergibt: Subarachnoidalblutung aus Basilaris-Kopf-Aneurysma mit massivem Liquoraufstau durch Blut im III. und IV. Ventrikel. Nach EVD-Anlage (Spiegelberg-Sonde über Schädelschraube) erfolgt das Stent-gestützte Aneurysma-Coiling, danach Antikoagulation mit ASS und Clopidogrel.

Auf Intensivstation werden bei schwerer Oxygenierungsstörung (Horovitz-Index 100 – 120) eine kalkulierte Antibiose (Piperacillin/Tazobactam und Metronidazol) sowie die Lagerungstherapie (Bauchlage) unter ICP-Monitoring begonnen.

Tag 2: Liquor blutig, Liquor-Laktat mit 3,5 mmol/l leicht erhöht und Liquor-Glukose 75 mg/dl (Serum-Glukose 148 mg/dl). IL-6 im Liquor 3150 ng/l.

Tag 5: Der EVD-Verband ist durchgeschlagen; beim Verbandwechsel zeigt sich, dass die Schädelschraube gelockert ist und Liquor austritt. Eine Neuanlage ist unter doppelter Plättchenhemmung mit hohem Einblutungsrisiko verbunden. Nach gründlicher Desinfektion wird die Schädelschraube erneut fixiert.

Tag 6: Der Patient entwickelt Fieber (Meningismus war schon vorher vorhanden); der Liquor ist weiterhin blutig und trübe. Anstieg des Liquor-Laktats auf 7,5 mmol/l, Abfall der Liquor-Glukose auf 34 mg/dl (Serum 148 mg/dl), IL-6 im Liquor 87500 ng/l. Im Liquor wird Staphylococcus epidermidis nachgewiesen. Wegen nachgewiesener Liquorinfektion wird eine Antibiose mit Rifampicin und Vancomycin (systemisch und intrathekal) begonnen.

Wundverbände

Nach den Atemwegsinfektionen sind die SSI die häufigsten nosokomialen Infektionen. In der Kolonchirurgie tritt eine SSI bei bis zu 30% der operierten Patienten auf. In Europa gibt es keine Guidelines zur Vorbeugung von SSI.

Merke

Ein stabiler Kreislauf, eine suffiziente Oxygenierung, Normothermie und ein strenges Transfusionsregime verringern die Entstehung von SSI [25], [26].

Bei chirurgischen Wunden sind die Wundränder in der Regel durch Nähte oder Klammern adaptiert und heilen meist primär ab. Die Wundverbände, die am Ende der Operation angelegt werden, entlasten die Wunde, schützen sie vor Kontamination und können austretendes Exsudat aufnehmen. Je nach Art und Lokalisation der Wunde bestehen die Wundverbände aus sterilen Gazepflastern, semipermeablen Pflastern oder aufgelegten sterilen Mullkompressen, die mit einer Klebefolie fixiert sind [25], [27].

In einem Review von Dumville et al. [27] wurde die Häufigkeit des SSI-Auftretens in Abhängigkeit von verschiedenen Wundverbandarten sowie beim Verzicht auf einen Wundverband verglichen. Es konnte für keine Art des Wundverbands eine signifikante Überlegenheit gezeigt werden. In einer tierexperimentellen Studie von Mana et al. [28] wurde bei anästhesierten Schweinen nach Setzen eines definierten Hautschnitts die dadurch erzeugte Wunde mit MRSA kontaminiert. Dann wurde die Wunde mit oder ohne ein Chlorhexidin-abgebendes Gelkissen verbunden. In der Chlorhexidin-Gruppe kam es zu einer signifikanten Reduktion der Wundinfektion.

Kontrolle und Verbandwechsel

Eine tägliche Kontrolle des Wundverbands ist obligat. Für den Zeitpunkt des ersten Wechsels eines Wundverbands gibt es keine Richtlinie. Mit Ausnahme von verschmutzten oder durchtränkten Wundverbänden, die immer zeitnah gewechselt werden müssen, sollte der erste Verbandwechsel nach ca. 48 h erfolgen. Eventuell vorhandene Fibrinbeläge und Nekrosen sollten aseptisch abgetragen werden. Die Wundspülung kann mit steriler isotoner Kochsalzlösung erfolgen, bei entzündeten Wunden ist die Spülung mit einem Antiseptikum (z. B. Octenidin) angezeigt [29].

Merke

Ein Wundverband muss jeden Tag kontrolliert werden. Jeder Verbandwechsel erfordert eine strenge Händehygiene und darf nie mit bloßen Händen erfolgen.

Resistenzentwicklung

Chlorhexidin

Die weitverbreitete Anwendung von Chlorhexidin im Gesundheitswesen birgt – wie in einer aktuellen Übersichtsarbeit von Kampf [32] dargestellt – erhebliche Risiken. In den letzten Jahren gibt es eine zunehmende Sorge über die Entwicklung von Resistenzen, nicht nur gegenüber Antibiotika, sondern auch gegen Antiseptika. Es konnte eine starke, stabile Resistenzentwicklung bei Bakterienstämmen von Escherichia (E.) coli, Salmonella spp., Serratia marcescens und Pseudomonas aeruginosa gezeigt werden. Auch wurden Kreuzresistenzen z. B. mit Tetrazyklin, Gentamicin und Meropenem bei Bacteroides fragilis, Burkholderia cepacia und Salmonella spp. gefunden. Des Weiteren konnte eine verminderte Empfindlichkeit von E. coli gegenüber anderen Antiseptika – Triclosan und Benzalkoniumchlorid – gezeigt werden.

Merke

Unter Laborbedingungen konnte durch die Einwirkung von Chlorhexidin eine zunehmende Resistenzbildung von Keimen gegen Antiseptika nachgewiesen werden.

Besonders beunruhigend ist ein nachgewiesener horizontaler Gentransfer für eine Sulfonamid-Resistenz bei E. coli, was zu einer Resistenz innerhalb des gesamten Bakterienstamms führen kann. Zusätzlich konnten eine vermehrte Biofilmbildung bei Klebsiella pneumoniae und Serratia marcescens sowie eine erhöhte Affinität von Serratien an Polyethylen gefunden werden. Bei Vancomycin-resistenten Enterokokken zeigte sich eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Daptomycin.

Wichtiger Bestandteil dieser Wirkungsabschwächung sind Effluxpumpen, die Stoffe aus der Bakterienzelle transportieren können [33]. Einige Effluxpumpen können nicht nur spezifisch einen Stoff transportieren, sondern eine große Menge verschiedener Stoffe aus dem Bakterium eliminieren. Somit kann es zu Kreuzresistenzen und Multiresistenzen kommen. Bei E. coli konnte nachgewiesen werden, dass sich unter Chlorhexidin-Einwirkung eine verminderte Empfindlichkeit des Bakteriums gegenüber Triclosan und Benzalkoniumchlorid entwickelte. Außerdem waren Salmonella spp. in der Lage, ihre Zellwandstruktur zu verändern und den Zellstoffwechsel vermehrt auf eine anaerobe Stoffwechsellage umzustellen. Eine Limitation der Studie von Kampf [32] ist, dass diese Ergebnisse unter Laborbedingungen zustande gekommen sind. Inwieweit diese Ergebnisse auf die Klinik übertragen werden können, bleibt bislang unklar. Jedoch wurden auch bei klinischen Isolaten (z. B. S. aureus) höhere MHK-Werte gefunden.

Es ist bekannt, dass Chlorhexidin mit einer geringen Menge Wasser vermengt eine niedrige bakterizide Wirkung besitzt. Inwieweit die Menge des Wassers, welches von der Haut freigesetzt wird, ein solches Mischungsverhältnis ergibt, ist nicht bekannt. Klar ist jedoch, dass eine subletale Chlorhexidin-Dosis für die Bakterien einen kontinuierlichen chemischen Stress darstellt und dass dieser Stress eine Resistenzbildung provozieren kann. Für die alkoholbasierten Händedesinfektionsmittel gibt es für den Zusatz von Chlorhexidin keine Evidenz. Wegen der Risiken der Resistenzentwicklung und Unverträglichkeitsreaktionen der Haut ist dieser Zusatz von der WHO auch nicht empfohlen [32].

Merke

Chlorhexidin sollte nur dann eingesetzt werden, wenn für den Patienten ein deutlicher Vorteil zu erwarten ist. Eine engmaschige Surveillance muss gewährleistet sein.

Octenidin

Wegen der unspezifischen Wirkung auf die Bakterienzelle wurde lange Zeit davon ausgegangen, dass Octenidin keine relevante Resistenzbildung hervorruft. In einer neueren Arbeit konnten Dopcea et al. [34] aber zeigen: Auch unter Octenidin-Exposition kommt es zu einem Anstieg der MHK, zu einer verminderten Empfindlichkeit der Erreger gegenüber Antibiotika sowie zu einer verminderten Octenidin-Empfindlichkeit.

[Abb. 8] fasst den Aufbau und die Bedeutung der Maßnahmen der Infektionsprävention auf der Intensivstation zusammen.

Abb. 8 Infektionsprävention auf der Intensivstation. ABx: Antiinfektiva-Therapie.

Kernaussagen

• Basishygiene ist der Grundpfeiler, um Infektionen auf der Intensivstation zu verhindern. Sie verhindert das Übertragen von Keimen auf den Patienten. Wichtigste Einzelmaßnahme ist die sorgfältige Händehygiene.

• Desinfektion verhindert das Einbringen von Keimen in den Patienten bei der Insertion von Kathetern, bei Medikamentengabe über einliegende Katheter und Probenentnahmen aus den Devices. Die Anzahl der Abnahmen ist auf das Notwendige zu beschränken.

• Waschen mit Antiseptika reduziert die Anzahl der auf dem Patienten befindlichen Keime und kann somit die Gefahr der katheterassoziierten Infektionen reduzieren. Vor dem Hintergrund einer möglichen Resistenzbildung ist die Indikation streng zu stellen.

• Eine Dekontamination des Naso- und Oropharynx ist bei Hochrisikopatienten sinnvoll.

• Kleben reduziert die Keimzahl im Bereich von Katheter-Eintrittsstellen und verlangsamt die Geschwindigkeit einer erneuten Keimbesiedelung. Somit kann die Gefahr der katheterassoziierten Infektionen reduziert werden.

• Die prophylaktische Gabe von Antibiotika wegen einliegender Katheter ist nicht indiziert. Kommt es trotz Beachtung aller Punkte zu einem Keimnachweis, sollte nur bei Vorliegen einer Infektion, nicht aber bei einer Kolonisation eine Antibiose verabreicht werden.

• Die Indikation zur Anlage der Devices sollte streng gestellt werden; die Indikation, sie zu belassen, jeden Tag genau überprüft werden.

• Aufgrund gehäuft auftretender Meldungen über eine durch Chlorhexidin verursachte Resistenzentwicklung und unerwünschte Nebenwirkungen sollte das Antiseptikum nur in ausgewählten Situationen (nachgewiesener Vorteil für den Patienten) eingesetzt werden.

• Auch bei Octenidin sollte eine engmaschige Surveillance der Resistenzbildung erfolgen.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Jochen Steiner, Tübingen.

Autorinnen/Autoren

Jochen Steiner

Dr. med., Medizinstudium an der Eberhard Karls Universität Tübingen. Facharzt für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnungen Intensivmedizin und Notfallmedizin. 1996 – 2018 Oberarzt der Neurochirurgischen Intensivstation an der Universitätsklinik Tübingen. Seit 11/2018 stellv. Leitender Oberarzt der anästhesiologisch-interdisziplinären Intensivstation an der Universitätsklinik Tübingen. Schwerpunkte: Neurochirurgische Intensivmedizin, Notfallmedizin.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein.
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
26 June 2020