Schlüsselwörter
Sneddon-Syndrom - Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom - Thrombophilie
Key words
thrombophilia - Sneddon’s syndrome - antiphospholipid antibody syndrome
Einleitung
Das Sneddon-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die durch eine nichtinflammatorische
thrombotische Vaskulopathie zu zerebrovaskulären Ereignissen und der charakteristischen
Livedo racemosa führt. Livedo racemosa ist eine Hautveränderung, gekennzeichnet durch
eine verzweigte Struktur livider Verfärbungen mit dem Erscheinungsbild unterbrochener
Kreise [1]. Erstbeschrieben wurde dieses Erkrankungsbild durch Kimming im Jahr 1959 [2]. Namensgeber war Ian Bruce Sneddon im Jahr 1965 [3]. Die Inzidenz wird mit 1:1000000 angegeben [4]. Die Ätiologie der Erkrankung ist weitestgehend ungeklärt, es zeigen sich jedoch
in etwa der Hälfte der Fälle autoimmunologische Komorbiditäten [5]. Unterschieden werden in der Literatur drei Klassifikationen des Syndroms: eine
autoimmunologische Form, bei der entweder ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
oder ein systemischer Lupus erythematodes oder eine Lupus-ähnliche Erkrankung vorliegen,
eine Form mit Thrombophilie und ein primäres Sneddon-Syndrom [6]. Pathophysiologisch werden eine Endarteriits obliterans und eine Proliferation der
glatten Muskelzellen der Gefäßwand beschrieben [7].
Fall
Die Patientin stellte sich im Alter von 23 Jahren aufgrund chronisch rezidivierender
frontaler drückender Cephalgien in unserer Klinik vor. Sie beschrieb zudem eine passagere
Hypästhesie des linken Armes einige Monate zuvor. In der Vorgeschichte waren mehrfache
Beinvenenthrombosen sowie eine Lungenarterienembolie und rezidivierende Aborte beschrieben.
Zudem bestand eine leichte Depression. Die neurologische Untersuchung erbrachte keine
Auffälligkeiten. Der Blutdruck lag bei Aufnahme bei 190 / 100 mmHg. Inspektorisch
fielen am Rumpf sowie an Oberarmen und Oberschenkeln livide Hautverfärbungen auf,
die auch bei Wärme persistent waren und sich als unterbrochene Kreise darstellten
(s. [Abb. 1]). In der kranialen Kernspintomographie zeigten sich einige fleckförmige periventrikulär
gelegene Läsionen der weißen Substanz mit teilweisem Nachweis von Hämosiderinablagerungen
als Hinweis auf stattgehabte Mikroblutungen. In der digitalen Subtraktions-Angiographie
(DSA) wurden keine Kaliberschwankungen der Gefäße nachgewiesen. Das Blutbild wies
eine Thrombozytopenie von etwa 80.000/µl auf. Das weitere Routinelabor zeigte keine
Auffälligkeiten, insbesondere keine beeinträchtigte Nierenfunktion. Die immunologische
Diagnostik erbrachte einen leicht erhöhten Titer antinukleärer Antikörper (ANA) mit
1:640 (Norm < 1:160) bei negativen antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern
(ANCA). Die Antiphospholipid-Antikörper waren negativ. Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
(BSG) lag in mehreren Untersuchungen zwischen 22 und 84 mm nach einer Stunde (Norm < 10 mm),
das C-reaktive-Protein (CRP) war nicht erhöht. Liquordiagnostisch konnte eine leichte
lymphozytäre Pleozytose (9 Zellen pro Mikroliter) mit einem Albuminquotienten von
9,2 festgestellt werden. Eine periphere Neuropathie wurde elektrophysiologisch nicht
nachgewiesen. Der histopathologische Befund der Hautbiopsie erbrachte den Nachweis
erweiterter und teils stenosierter Blutgefäße mit dem Bild einer Proliferation von
Endothelzellen und einer zum Teil verdickten Gefäßwand entsprechend einer nichtvaskulitischen
okklusiven Arteriopathie [Abb. 2].
Abb. 1 Oberarm der Patientin mit dem Bild einer Livedo racemosa.
Abb. 2 Hautbiopsie in HE Färbung: Proliferation von Endothelzellen und eine zum Teil verdickte
Gefäßwand.
Diskussion
Der vorliegende Fall vereint Symptome verschiedener Organsysteme. Es besteht eine
Beteiligung von zentralem Nervensystem mit Nachweis von postischämischen und posthämorrhagischen
zerebralen Läsionen und Kopfschmerzen, eine arterielle Hypertonie, eine Thrombozytopenie,
Thrombophilie sowie Hautveränderungen.
Kopfschmerzen sind bei Patienten mit Sneddon-Syndrom die häufigste klinische Präsentation
[8]. Eine arterielle Hypertonie zeigt sich bei betroffenen Patienten ebenfalls häufig,
beschrieben sind bis zu 65 % [9]. Die Hautveränderungen der Patientin sind als Livedo racemosa zu charakterisieren,
da sie die typischen morphologischen Merkmale aufweisen. Sie bestehen im Gegensatz
zur physiologischen Livedo reticularis dauerhaft und sind nicht durch Kälteexposition
hervorrufbar. Der Befund der Hautbiopsie zeigt nach der Einteilung von Zelger et al.
[10] ein Stadium zwischen Grad I mit „Endotheliitis“ und Grad II mit Obstruktion der
kleinen und mittleren subkutanen Blutgefäße. Der Zusammenhang dieser Befunde wäre
pathophysiologisch durch eine Mikroangiopathie zu erklären. Die autoimmunologische
Diagnostik und das klinische Bild sind nicht vereinbar mit einer typischen Vaskulitis.
Die Diagnose einer thrombozytopenischen Mikroangiopathie (TMA) ist bei fehlender Niereninsuffizienz
unwahrscheinlich. Die Anamnese der Patientin mit rezidivierenden Thrombosen und Aborten
lässt an ein Antiphospholipid-Syndrom (aPL-Syndrom) denken. In der Literatur sind
diverse thrombophile Komorbiditäten bei Patienten mit Sneddon-Syndrom dokumentiert,
etwa eine Protein-C- oder Protein-S-Resistenz, erhöhtes Thromboglobulin, veränderte
Plasminogenverhältnisse oder eine familiäre Antithrombin-III-Resistenz [11]. Die wiederholte Bestimmung der aPL-Antikörper bei der Patientin ergab negative
Befunde. Der Nachweis von aPL-Antikörpern bei Sneddon-Syndrom ist zwischen 0 und 82 %
beschrieben [12]. Erhöhte ANA-Titer fanden sich in der Arbeit von Francès et al. [12] bei 11 % von Patienten mit Sneddon-Syndrom ohne Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern
(aPL) bzw. bei 27 % aPL-positiver Patienten. Eine Überschneidung von Sneddon-Syndrom
und systemischem Lupus erythematodes (SLE) wird in der Literatur ebenfalls diskutiert.
Man fand u.a. erstgradig Verwandte von Patienten mit Sneddon-Syndrom auch ohne aPL-Antikörper,
die einen SLE aufwiesen [13]. Die Diagnose eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) lässt sich in diesem
Fall bei unzureichend erfüllten ACR-Kriterien nicht stellen, jedoch geben die erhöhte
BSG und der erhöhte ANA-Titer Hinweise auf eine generalisierte Immunerkrankung. Ein
Übergang hin zu einem manifesten SLE im Verlauf wäre denkbar. Therapeutisch gibt es
keine klare Empfehlung bei dieser Erkrankung. Eine immunsupressive Therapie scheint
nicht wirksam zu sein [14]. Khamashta et al. berichteten eine Überlegenheit von Warfarin gegenüber Aspirin
in Bezug auf zerebrovaskuläre Ereignisse [15]. Im berichteten Fall wurde die Patientin mit Apixaban behandelt, zudem erfolgte
eine antihypertensive und antidepressive Therapie.
Das charakteristische Bild der Livedo racemosa in Kombination mit zerebrovaskulären
Ereignissen, einer Thrombophilie und der histopathologische Befund der Hautbiopsie
sprechen in dem vorgestellten Fall für eine thrombophile Form des Sneddon-Syndroms.
