Rating-Verfahren in der Therapieplanung bei kognitiven Kommunikationsstörungen

Um Veränderungen in den kommunikativen Fähigkeiten abzubilden, sind Einschätzungen aus unterschiedlichen Perspektiven (vom Fachpersonal, von Betroffenen und von Angehörigen) erforderlich. Anhand eines Fallbeispiels werden im vorliegenden Beitrag drei zentrale Argumente für den Einsatz von Rating-Verfahren (BEKOS und LCQ) bei kognitiven Kommunikationsstörungen herausgearbeitet.

Abstract

For measuring altered communication skills it is necessary to collect information from various sources (professionals, self-perception and close others). On a single case we will outline three strong arguments for the use of rating procedures: We will show that the two measuring instruments in our study, the BEKOS and the LCQ, complement each other in assessing communicative impairments and they also can help reveal possible resources of impaired communication and finally, the two measuring instruments are useful to establish individual treatment goals.

Schlüsselwörter

Kognitive Kommunikationsstörungen - Rating-Verfahren - Selbst- und Fremdeinschätzung - Therapieplanung

Keywords

Cognitive communication disorders - rating procedures - self-perception - perception of others - therapy planning

Komplexität kognitiver Kommunikationsstörungen

Dass sprachpathologische Symptome wie eine fehlerhafte Wortwahl, morphologische Abweichungen oder Fehler in der syntaktischen Organisation sinnvoller Einheiten den kommunikativen Erfolg von Äußerungen gefährden können, ist naheliegend und unbestritten. Ebenso ist es nicht trivial, auf welche Weise auch kognitive Symptome den Kommunikationsprozess stören können.

Welche Bedingungen müssen also in sozialen Interaktionen oder bei der Verarbeitung schriftlicher Texte etwa hinsichtlich komplexer Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisleistungen erfüllt sein? Welche exekutiven Anforderungen gewährleisten, dass im interaktiven Prozess und in einem entsprechenden situativen Kontext Intersubjektivität und Verständigung zwischen Kommunikationspartnern hergestellt werden können [1]? Schon bei diesen Fragen zeigt sich angesichts einer außerordentlich großen Vielfalt möglicher kognitiver Symptome, Schweregradabstufungen und potenzieller kombinatorischer Muster, um welch heterogene Phänomene es geht, wenn die Spezifik kognitiver Kommunikationsstörungen erfasst und hinsichtlich der Möglichkeiten therapeutischer Interventionen interpretiert werden soll [2] [3].

Um in diesen interaktiven Prozessen Sinneinheiten einer stringenten thematischen Entwicklung von Gedankengängen zuordnen zu können [4], muss Relevantes von Irrelevantem unterschieden werden. Darüber hinaus müssen Kohärenz und Eindeutigkeit hergestellt werden können. Andernfalls kommt es zu irritierenden Abschweifungen und kausal schwer nachvollziehbaren Strukturen. Zusätzlich ist die Fähigkeit zur Abstraktion und zur Einbeziehung der Perspektive des Gegenübers im situativen Kontext erforderlich (Theory of Mind). Das Kommunikationsverhalten der Interaktionspartner ist zu unterschiedlichen kommunikativen Anlässen an einer Vielzahl konventionalisierter Vorgaben (z. B. sozialen Verhaltensnormen, Scripts, Frames) orientiert. Durch diese wird die Sinnhaftigkeit kommunikativer Handlungen in Kontexten wechselseitig nachvollziehbarer und für die Beteiligten verständlich. Auch nonverbale Handlungen haben einen wichtigen Einfluss auf diesen Verständigungsprozess.

In diesen Prozessen arbeiten im Normalfall logisch-kausale Operationen mit lexikalischen und syntaktischen Mitteln einander zu, wenn etwa kohärente Verknüpfungen durch sprachliche Kohäsionsmittel gekennzeichnet werden (vgl. z. B. logische Subjunktionen wie „weil“ oder adverbiale Kennzeichnungen eines Widerspruchs wie „allerdings“). Wenn das aufgrund kognitiver und/oder sprachlicher Symptome nicht ungestört gelingt, kann die kognitiv-propositionale Struktur von Äußerungen für den Kommunikationspartner unverständlich bleiben. Bei Patienten mit kognitiven Kommunikationstörungen beobachten wir zudem Auffälligkeiten bei ihrer Wahl des stilistischen Registers; ihre Äußerungen können dabei ausgesprochen elaboriert, artifiziell und im konkreten sozialen Anlass irritierend wirken.

Ebenso können Missverständnisse entstehen, wenn Äußerungen z. B. bei semantischen Symptomen vage oder inhaltsleer bleiben oder nicht angemessen korrigiert werden können. Wir beobachten auch vorschnelle und teilweise unkontrolliert wortreiche Äußerungen, die oft ebenso schwer nachvollziehbar sind wie stark reduzierte Äußerungen bei ausgeprägten Antriebsstörungen. Die skizzierten Symptome können eine erfolgreiche Kommunikation besonders im Zusammenhang mit oft vorliegenden Einschränkungen des Störungsbewusstseins (Anosognosie) beeinträchtigen.

Merke

Die Heterogenität der Störungsprofile und die häufig nur diskrete Ausprägung von Symptomen bei kognitiven Kommunikationsstörungen erfordern eine systematische Berücksichtigung von Selbst- und Fremdeinschätzungen.

Aber nicht nur die große Vielfalt und Heterogenität von Störungsprofilen stellen eine große diagnostische Herausforderung dar. Besonders auch die gelegentlich nur diskret ausgeprägten Symptome können klinisch schwer einzuordnen sein. Sie können kommunikative Prozesse durchaus erheblich stören und sind als pathologische Phänomene dringend von prämorbiden Eigenheiten des individuellen Kommunikationsverhaltens von Probanden abzugrenzen. Daher schlagen die Autoren des vorliegenden Beitrags vor, sich den zur Disposition stehenden kommunikativen Handlungen aus unterschiedlichen Perspektiven zu nähern. Dazu sollen baukastenartig geeignete Screenings und Rating-Verfahren zur Beurteilung verschiedener Parameter des kommunikativen Handelns einbezogen werden. Unter anderem sollen über geeignete Fragebögen Einschätzungen der Patienten ihres eigenen Kommunikationsverhaltens, die Beurteilungen der Angehörigen und die der Therapeuten erhoben und therapeutischen Entscheidungen (auch vor und nach Therapie) zugrundegelegt werden.

Im Folgenden sollen dieser gleichsam multidimensionale Zugang zu kognitiven Kommunikationsstörungen und sein Gewinn für die Entwicklung sinnvoller Therapieziele demonstriert werden. Dazu werden das Experten-Rating BEKOS zur Bewertung kommunikativer Leistungen und Sprache [5] sowie das etablierte Verfahren zur Selbst- und Fremdbewertung LCQ, der La Trobe Questionnaire [6], beschrieben. Anschließend werden sie zusammen auf ein konkretes Fallbeispiel angewendet.

Rating-Verfahren

Bewertung kommunikativer Leistungen und Sprache (BEKOS)

Das Ziel dieses Verfahrens ist es, auf der kommunikativen Oberfläche therapierelevante Symptome kognitiver Kommunikationsstörungen unabhängig von der Ätiologie und dem Läsionsort inhaltlich valide und sensitiv zu erfassen. Des Weiteren sollen die Durchführung und Auswertung durch eine standardisierte Datenerhebung und ein Auswertungsmanual objektiviert werden. Das Verfahren erhebt nicht den Anspruch, zwischen ungestörter und gestörter Kommunikation zu unterscheiden. Die Bewertung sieht jedoch eine Schweregradeinschätzung einzelner Symptome vor, um auch die Evaluation von individuellen Therapiefortschritten zu ermöglichen.

Aufbau

Die Grundlage für das Rating bildet ein ca. 20-minütiges, möglichst natürliches Gespräch über Freizeit, Beruf, Familie, Politik oder andere für den Patienten interessante und emotional ansprechende Themen. Dieses Gespräch wird auf Video aufgezeichnet. Die standardisierte Datenerhebung ist methodisch notwendig, macht jedoch eine Ergänzung durch Fremd- und Selbsteinschätzungen zwingend erforderlich, weil

• leichte Auffälligkeiten ggf. von Angehörigen als prämorbides Verhalten beschrieben werden und

• Gespräche in der Klinik hinsichtlich der Emotionalität, der Auswahl der Gesprächspartner und der situativen Kontexte immer nur bedingt repräsentativ sein können und der Patient in anderen Situationen ein größeres Verhaltensspektrum zeigen kann.

Die BEKOS beinhaltet 67 Items, mit denen sprachliche, sprechmotorische, inhaltliche und behaviorale Dimensionen kommunikativen Handelns auf einer 4-stufigen verbalen Skala („nie“ bis „fast immer/immer“) eingeschätzt werden. Beispielhaft seien an dieser Stelle semantische Vagheit, auffällige Prosodie, Weitschweifigkeit oder auffällige Mimik bzw. Gestik genannt. Die ausgewählten Items wurden in der Literatur als häufige Ursachen für das Scheitern kommunikativer Handlungen thematisiert [2] [7] [8]. Die 67 Items wurden dann unter 12 Hauptmerkmale subsumiert, die als konstitutiv für kommunikatives Handeln gelten. Beispiele dafür sind die Dimensionen Lexikon, Syntax und Kohäsion, nonverbale Kommunikation, Informationsauswahl, soziale Konventionen oder Gesprächsorganisation.

Validität

In 2 Vorstudien mit insgesamt 29 Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma zeigten sich zum einen gute Beurteilerübereinstimmungen für die Hauptmerkmale [9] [10]. Zum anderen wurden hypothesenkonforme Korrelationen zwischen exekutiven Dysfunktionen einerseits und den Verhaltensskalen sowie den Skalen zur inhaltlich-thematischen Planung gefunden und als Hinweise auf eine gute inhaltliche Validität gewertet.

Merke

Das Experten-Rating BEKOS ermöglicht eine standardisierte und valide Beschreibung von sprachlichen, inhaltlichen und behavioralen Aspekten kommunikativen Handelns.

La Trobe Questionnaire (LCQ)

Aufbau

Beim LCQ handelt es sich um einen Fragebogen, mit dem sowohl die Ausprägung und Häufigkeit von Symptomen als auch Veränderungen in der Kommunikationsfähigkeit vor und nach Erkrankungsbeginn erfasst werden können. Er wurde von Douglas und Kolleginnen [6] entwickelt, um Veränderungen im Gesprächsverhalten nach einem Schädel-Hirn-Trauma sowohl aus der Perspektive der Betroffenen als auch aus der von Angehörigen einschätzen zu können [11] [12]. Daher liegen mit an sich gleichen Fragen eine Version zur Selbstbeurteilung (LCQ-S) und eine für die Beurteilung der Kommunikation durch Angehörige (LCQ-A) vor. Die Beurteilung erfolgt anhand einer modifizierten Likert-Skala mit 4 möglichen Antwortniveaus, die von „nie/selten“ (1) bis „für gewöhnlich/immer“ (4) reichen.

Der LCQ besteht aus 30 Fragen, die verschiedene Komponenten der Kommunikationsfähigkeit erfassen. Die theoretische Konstruktion des Fragebogens orientiert sich an Damicos Clinical-Discourse-analysis [13], die von den Kooperationsprinzipien nach Grice [14] abgeleitet ist. Zusätzlich wurden Fragen formuliert, die nach der Forschungsliteratur in Verbindung mit kognitiven Defiziten nach Schädel-Hirn-Trauma stehen können wie z. B. Gedächtnis- oder Aufmerksamkeitsdefizite [1].

Auswertung

Der Gesamt-Score reicht von 30–120 Punkten. Dabei drückt eine höhere Punktzahl ein stärker eingeschätztes Defizit in der Kommunikationsfähigkeit aus (Komponente d3 der ICF [Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit]). Der LCQ bietet keinen Cut-off-Wert, mit dem kognitive Kommunikationsstörungen aus Sicht des Fachpersonals diagnostiziert werden können. Er ist als klientenzentriertes Rating vielmehr dazu geeignet, durch den Vergleich der unterschiedlichen Perspektiven in den Fragebögen Abweichungen in der Selbst- und Fremdeinschätzung zu erkennen und das jeweils beobachtete Defizit quantifizierbar abzubilden. Darüber hinaus können neben den Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung auch jene Bereiche identifiziert werden, die für den Betroffenen selbst das größte Partizipationsdefizit darstellen. Hilfreich ist die Zuordnung von Fragen zu den verschiedenen Dimensionen des Fragebogens (wie Enthemmung bzw. Impulsivität; [Tab. 1]). Damit ist die Eingrenzung auf solche Bereiche möglich, die besonders beeinträchtigt sind.

Tab. 1 Dimensionen und Fragebeispiele des LCQ (Quellen: Büttner J, Klingenberg G, Schmid K. Der La Trobe Communication Questionnaire. Unveröffentlichtes Material. Bad Aibling: Schön Klinik Bad Aibling; 2016 und Struchen MA, Pappadis MR, Mazzei DK et al. Perceptions of communication abilities for persons with traumatic brain injury: validity of the La Trobe Communication Questionnaire. Brain Injury 2008; 22 [12]: 940–951).

Dimensionen	Fragenbeispiele
Initiieren bzw. Gesprächsfluss	18. Hat er/sie Schwierigkeiten, ein Gespräch zu beginnen?
Enthemmung bzw. Impulsivität	12. Wird er/sie von Nebensächlichkeiten im Gespräch abgelenkt?
kommunikatives Gelingen bzw. Wirksamkeit	19. Kann er/sie den Überblick über Hauptinhalte des Gesprächs behalten?
Partnersensitivität	4. Wechselt er/sie zu schnell zu einem anderen Gesprächsthema?

Validität

Der LCQ wurde seit 2000 von unterschiedlichen Forschergruppen mit verschiedenen Populationen in Bezug auf seine psychometrischen Eigenschaften eingehend untersucht [11] [12] [15]. Für den Erwachsenenbereich liegen Normdaten von 18–65 Jahren vor. Eine Faktorenanalyse ergab für die 4 ermittelten Dimensionen (vgl. [Tab. 1]) eine sehr gute interne Konsistenz.

Merke

Das Verfahren LCQ beschreibt Veränderungen im Gesprächsverhalten nach einem Schädel-Hirn-Trauma sowohl aus der Perspektive der Betroffenen als auch aus der von Angehörigen.

Einsatz der Rating-Verfahren in Diagnostik und Therapieplanung

Tab. 2 Zusammenfassung der Einschätzungen und abgeleitete Therapieschwerpunkte: Gegenüberstellung relevanter Symptome in den Verfahren.

LCQ Selbsteinschätzung	LCQ Mutter	BEKOS-Experte
vage Wörter, Wortfindungsstörungen	0	√ vereinzelt Vagheit
zu langes Verharren bei Themen	0	0
zu schnelles Wechseln zu anderen Themen	0	√ sprunghaft, thematisch unpassend, weitschweifig
im Gespräch von Nebensächlichkeiten abgelenkt	0	√ assoziativ, sprunghaft
Auslassungen wichtiger Details	0	√
Probleme, Gedanken in logischen Zusammenhang zu bringen	√	√ unpassende Inhalte[1)], assoziativ[1)], weitschweifig[1)], Auslassungen[1)]
Probleme, Hauptinhalte zu überblicken	√	0
unangemessen in Wortwahl und Sprechstil	0	√ übertriebene Prosodie, laut, viele Fremdwörter[1)], elaboriert[1)], teils überförmlich[1)], teils leger[1)]

¹⁾ primäre Therapieschwerpunkte.

0 = Symptom nicht bestätigt

√ = Symptom bestätigt

Autorinnen/Autoren

Frank Regenbrecht

M.A. Studium in Aachen, weitere Ausbildung in der Fachklinik Enzensberg, tätig als klinischer Linguist (BKL) in der Klinik Bavaria, Kreischa, seit 1999 an der Tagesklinik für Kognitive Neurologie Leipzig. Schwerpunkte: Textverarbeitung, kognitive Kommunikationsstörungen, Wortverarbeitung und computerunterstütztes Lernen bei Aphasie.

Ralf Glindemann

Dr. phil.; Neurolinguist, klinischer Linguist. Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Neurologie an der Uniklinik RWTH Aachen, Arbeitsschwerpunkt: Therapieforschung. Dann über Jahrzehnte Leiter der Neurolinguistik in der Klinik für Neuropsychologie am Klinikum Bogenhausen. Aktuell Projekte in der Entwicklungsgruppe Klinische Neuropsychologie (EKN) an der LMU München.

Julia Büttner-Kunert

Dr. phil.; 2014 Promotion zum Einfluss exekutiver Funktionen auf die Text- und Diskursproduktion bei Personen mit kognitiven Kommunikationsstörungen. Mehr als 12 Jahre klinische Linguistin in der Neurologie mit Spezialisierung auf kognitive Kommunikationsstörungen. Seit 2009 Dozentin für Aphasiologie und Pragmatik an der LMU München, Autorin von Fachbüchern und Screening-Verfahren (MAKRO). Seit 2019 Leiterin eines vom BMBF geförderten Projekts zur Neuropragmatik insbesondere bei demenziellen Erkrankungen und Schädel-Hirn-Trauma.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Matthes-von Cramon G, von Cramon DY. Störungen exekutiver Funktionen. In: Sturm W, Herrmann M, Wallesch CW. Hrsg. Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie. Lisse, NL: Swets & Zeitlinger; 2000: 392-410
• 2 Büttner J, Glindemann R. Kognitive Kommunikationsstörungen. Fortschritte der Neuropsychologie. 19. Göttingen: Hogrefe; 2019
• 3 Regenbrecht F, Guthke T. Kognitive Kommunikationsstörungen in der Sprachtherapie und der Neuropsychologie. Aphasie und Verwandte Gebiete 2017; 1: 16-30
• 4 Glindemann R. Wenn Themen sich unkontrolliert entwickeln. Kognitiv-neurolinguistische Überlegungen zu weitschweifigen Äußerungen. Neurolinguistik 2009; 21: 59-99
• 5 Regenbrecht F, Schmidt M. Bewertung Kommunikativer Leistungen (BEKOS). Unveröffentlichtes Material. Leipzig: Tagesklinik für Kognitive Neurologie, UKL Leipzig; 2017
• 6 Büttner J, Klingenberg G, Schmid K. Der La Trobe Communication Questionnaire. Unveröffentlichtes Material. Bad Aibling: Schön Klinik Bad Aibling; 2016
• 7 Linscott RJ, Knight RG, Godfrey HPD. The Profile of Functional Impairment in Communication (PFIC): a measure of communication impairment for clinical use. Brain Injury 1996; 10 : 397-412
• 8 Cummings L. Clinical pragmatics. Cambridge: University Press; 2009: 88-117
• 9 Schwarz M, Grewe T, Guthke T. et al. Beurteilungsbogen zur Erfassung kommunikativer Leistungen nach Schädelhirntrauma [Masterarbeit Logopädie]. Idstein: Universität Idstein; 2013
• 10 Meyer K, Guthke T, Bernhard F. Communication disturbances after traumatic brain injury [Masterarbeit Neuropsychologie]. Strasbourg: Université Strasbourg; 2014
• 11 Douglas JM, OʼFlaherty CA, Snow PC. Measuring perception of communicative ability: the development and evaluation of the La Trobe communication questionaire. Aphasiology 2000; 14 : 251-268
• 12 Douglas JM, OʼFlaherty CA, Snow PC. Measuring perceived communicative ability after traumatic brain injury: reliability and discriminant validity of the La Trobe Communication Questionnaire. J Head Trauma Rehab 2007; 22: 31-38
• 13 Damico JS. Clinical discourse analysis: a functional approach to language assessment. In: Charlann S. ed. Communication skills and classroom success: assessment of language-learning disabled students. San Diego: College-Hill Press; 1985: 165-204
• 14 Grice HP. Logic and conversation. In: Cole P, Morgan JL. Hrsg. Speech acts (= syntax and semantics. Bd. 3 New York: Academic Press; 1975: 41-58
• 15 Struchen MA, Pappadis MR, Mazzei DK. et al. Perceptions of communication abilities for persons with traumatic brain injury: validity of the La Trobe Communication Questionnaire. Brain Injury 2008; 22: 940-951
• 16 Thöne-Otto A, Schellhorn A, Wenz C. Persönlichkeits-und Verhaltensstörungen nach Hirnschädigung. Göttingen: Hogrefe; 2018
• 17 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (IFC). Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) unter Beteiligung der Arbeitsgruppe ICD des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG); 2005 (Stand: 24.11.2019) Im Internet: https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/downloads/?dir=icf

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
21. April 2020