Chronische Schmerzsyndrome, besonders neuromuskuloskelettaler Art, belasten Patienten
und Gesundheitssystem. Aufwendige Diagnose- und Behandlungszeiten, zahlreiche Krankheitstage
und Frühpensionierungen erhöhen die gesundheitsbezogenen Kosten und fordern Sozialpolitik
heraus [1]–[4].
Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz in ihrer
2019 überarbeiteten Form so [5]: „Schmerz ist ein unangenehmes, heftiges Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlichen
oder möglichen Gewebeschäden verbunden ist.“ Noch ist diese Definition nicht offiziell
abgesegnet, dennoch weist sie auf die vielschichtigen Dimensionen von Schmerz aus
biopsychosozialer Sicht hin. In ihrer weiteren Ausführung unterscheidet die Definition
zwischen „Nozizeption“ und „Schmerz“ . Obwohl das inzwischen breite Akzeptanz erfährt
und man klar zwischen physiologischen Prozessen der nozizeptiven Verarbeitung und
der Schmerzerfahrung unterscheidet, möchte ich noch mal näher darauf eingehen. Physiotherapeuten
sollten den Unterschied beider Begriffe kennen, wenn es darum geht, einer Chronifizierung
vorzubeugen. Hintergrund dazu ist es, sich vom rein dualistischen Ansatz in der Therapie
abzukehren. Das heißt, es müssen nicht immer Schmerzsyndromkausalitäten (Ursachen
in Gewebestrukturen oder Haltungsauffälligkeiten) gesucht und gefunden werden [6], in manchen Fällen ist dies selbstverständlich der richtige Weg. Das Bestreben,
strukturell nachvollziehbare Ursachen für Beschwerden finden zu müssen, treibt viele
Patienten in eine diagnostisch-therapeutische Schiene der Überdiagnostik. Natürlich
existieren im Spektrum der muskuloskelettalen Beschwerden am Bewegungsapparat spezifische
Strukturursachen, diese sind jedoch in der Unterzahl [7].
Komplexe Schmerzprozesse frühzeitig erkennen
Komplexe Schmerzprozesse frühzeitig erkennen
Ein Zitat des Physiotherapeuten Louis Gifford lautet: „Das Denken von Therapeuten
und Patienten zu verändern – weg von einem weitgehend eindimensionalen biomedizinischen
Modell hin zur Integration eines facettenreichen und mehrdimensionalen Modells – ist
die große philosophische und praktische Herausforderung für Kliniker.“ Er beschreibt
Schwierigkeiten und Ambivalenzen, mit denen viele Therapeuten nach wie vor zu kämpfen
haben. Gifford ist Begründer des „Mature Organism Model (MOM)“ [8], [9], ein Schmerzmodell, das verdeutlicht, dass emotionale, affektive, kognitive und
vegetative Komponenten eine wesentliche Rolle spielen, wenn Patienten nozizeptiven
Input verarbeiten. Während des Prozesses sind neben motorischen Arealen das limbische
System und Bereiche der Stress- und Angstregulation involviert. Diese nozizeptiven
Inputs verarbeitet der Patient dann unter den jeweiligen Umständen als Schmerz, welchen
er dann in einem bestimmten Körperareal wahrnimmt [10].
Immer häufiger trifft man auch auf den Begriff „noziplastische Schmerzen“. Schmerzen,
die durch eine veränderte Nozizeption bedingt sind, obwohl es keine eindeutigen Hinweise
auf eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung gibt [5]. Dabei spielen neurophysiologische, neuroimmunologische und psychologische Vorgänge
eine entsprechende Rolle, dass der Patient Schmerzen anhaltend wahrnimmt. Das Wissen
über derartige Prozesse hilft Therapeuten dabei, bereits bestehende Schmerzsyndrome
richtig zu verstehen und chronische Schmerzpatienten nicht zu stigmatisieren.
Auch Therapeuten können negativ wirken
Auch Therapeuten können negativ wirken
Vorbeugen und psychosoziale Risikofaktoren erkennen, das können Therapeuten bereits,
während sie den Befund erheben. Die Stressfaktoren (Yellow Flags), die eine Chronifizierung
und noziplastische Anpassungen begünstigen, müssen Therapeuten frühzeitig erkennen,
adressieren und aufpassen, dass sie sie nicht verstärken. Denn Therapeuten können
dazu beitragen, dass Schmerzen fortbestehen oder nicht, was das ABCDEFW-Schema (ABCDEFW-SCHEMA)
verdeutlicht [11].
Mit Sprache Schmerzen verstärken
Mit Sprache Schmerzen verstärken
Heißt das nun, dass sich Patienten bei noziplastischem Schmerz ihre Schmerzen einbilden?
Nein, prinzipiell sind Schmerzen immer real und als solches wertschätzend und umfassend
zu erfassen. All diese Überlegungen führen zu einem wesentlichen positiven bzw. negativen
beitragenden Faktor im Rahmen der Schmerzchronifizierung – zur Kommunikation.
Patienten mit persistierenden Problemen durchlaufen zahlreiche Untersuchungen, Behandlungen
und Therapien. Dieses Ärzte- und Therapeuten-Hopping kann zum Distress führen [14]. Darin allein liegt jedoch noch nicht die Ursache für das Problem. Neben der langen
Geschichte und vielen erfolglosen Anwendungen und Methoden der Behandler sammelt sich
mit der Zeit ein Konglomerat an Meinungen, Diagnosen und Interpretationen. „Viele
Köche verderben den Brei.“ Als reflektierter Therapeut ist es sinnvoll, sich damit
auseinanderzusetzen, dass man „der nächste Koch“ sein könnte. Klinische Untersuchungen
zeigen, dass eine Sprache, die vor allem negative Inhalte und Wörter besitzt, bereits
bestehende Schmerzen sensibilisieren kann [13] (PHYSIOPRAXIS 6/18, S. 24). Therapeuten sollten ihre Sprache eher hinsichtlich einer
Genesung ausrichten und weniger auf die Verletzung bzw. Beeinträchtigung.
ABCDEFW-Schema – Was chronische Schmerzen beeinflusst
ABCDEFW-Schema – Was chronische Schmerzen beeinflusst
Das ABCDEFW-Schema zeigt psychosoziale Faktoren, die chronische Schmerzen begünstigen
bzw. verstärken können (Yellow Flags) [11]. Therapeuten haben ein nicht zu unterschätzendes Potenzial, in einigen der beschriebenen
Yellow Flags aktiv zu werden, nicht nur in positivem Sinne.
Attitude and Beliefs
Der Glaube des Patienten, dass Schmerz immer mit Gewebeschaden verbunden ist, kann
schmerzverstärkend sein, ebenso Katastrophisierungstendenzen. Auch die Einstellung
von Therapeuten und Ärzten beeinflusst den Patienten [24].
Behaviours
Vermeidungsverhalten, übertriebene Aktivitätspausen, übermäßig gesteigertes Bewegungsverhalten,
ständiges Ausreizen von Gewebs- und Schmerzgrenzen
Compensation Issues
(vor allem finanzielle Aspekte) Juristische Hintergründe wie zum Beispiel Schmerzensgeldklagen
oder Schadensersatzforderungen können genauso wie Renten-/Pensionsbegehren mögliche
psychosoziale Barrieren sein.
Diagnosis and Treatment
Patienten erwarten eine rasche Lösung des Problems im Sinne einer strukturspezifischen
„Heilung“. Diese Überlegungen können eine Kausalität implizieren, welche gar nicht
relevant ist. Wichtiger ist es, das Problem ganzheitlich zu erfassen und dabei die
biopsychosoziale Brille aufzusetzen. Außerdem können bestimmte Diagnosen beim Patienten
Angst implizieren, wie „Frozen Shoulder“ oder „zervikale Instabilität“.
Emotions
Emotional-affektive Komponenten spielen eine wichtige Rolle, wenn der Patient Schmerzen
verarbeitet. Angst, Wut, Trauer und Unsicherheit steigern die mögliche Erregbarkeit
auf nozizeptiver, neurophysiologischer Ebene und in Bezug auf psychologische Beiträge
zur Schmerzchronifizierung [12].
Family
Menschen im nahen Umfeld können fördernd, aber auch hinderlich im Rahmen einer Genesung
sein. Jemand Überfürsorgliches kann Vermeidungsverhalten und einen möglichen sekundären
Krankheitsgewinn fördern, während Nichtbeachtung oder gar Ablehnung zu sozialem Rückzug
und gedrückter Stimmung führt.
Work
Körperliche und mentale Herausforderungen am Arbeitsplatz wie physische Belastungen
oder Mobbing können dazu führen, dass Patienten aufgrund anhaltender Schmerzen am
Wiedereinstieg gehindert werden.
Therapeuteneinstellung kann zur Abwärtsspirale beitragen
Therapeuteneinstellung kann zur Abwärtsspirale beitragen
Wie das Schema zeigt, spielt die Einstellung der Therapeuten eine wesentliche Rolle
[14]. Rein biomechanische oder biomedizinische Denkweisen führen dazu, dass Therapeuten
Patienten eher passiv behandeln. Was erhöht die Chance, persistierenden Schmerzen
vorzubeugen? Die biopsychosoziale Brille zu tragen, den Patienten zu Patho- bzw. Schmerzmechanismen
aufzuklären und die Aktivität schmerz- und wundheilungsadaptiert zu steigern [7], [15].
Fehl-, Unter- und Überversorgung vermeiden
Die häufig geschürte Angst vor normaler Alltagsaktivität (ABB, S. 10) aufgrund von
Bewegungsverboten und unnötiger Einschränkung durch Bandagen steht häufig nur in geringer
Relation zum Problem. Natürlich gibt es mögliche postoperative oder posttraumatische
Vorgaben, durch Ärzte verordnet, die es erfordern, auf Aktivitätsebene zurückhaltend
zu sein. Doch wie oft erlebt man, dass sich Patienten an einer Empfehlung orientieren,
die Jahre her ist und die Wundheilung längst abgeschlossen ist [14], [15].
Die Angst vor weiteren Schmerzen scheint die Alltagsfunktionen und das Leben der Patienten
mehr einzuschränken, als der Schmerz selbst das könnte [16], [17]. Das Phänomen der Kinesiophobie („Angst vor Bewegung“) steht in starkem Zusammenhang
zur jeweiligen „Angst“ vor Bewegung des Therapeuten. Das zögert den Genesungsprozess
hinaus und erhöht die Gefahr, dass sich die Problematik chronifiziert [18].
Überversorgung vermeiden
Eine volle Praxis macht selbstständige Physiotherapeuten zufrieden, auch unter wirtschaftlichen
Aspekten. Es kann deshalb verlockend sein, Patienten dazu zu bringen, sich noch ein
Rezept zu besorgen (ABB, S. 10). Dass das dazu führt, dass Schmerzen sensibilisieren
und chronifizieren und eine unnötige Überversorgung impliziert, ist vielen Kollegen
nach wie vor nicht bewusst.
Entscheidend ist nun die Frage, wie viel Therapie Patienten tatsächlich benötigen.
Nicht nur im Rahmen von Diagnostik und ärztlichen Behandlungsmaßnahmen besteht das
Problem der Überversorgung, sondern auch bei therapeutischen Leistungen. Therapeuten
könnten mit gutem Gewissen Kosten für Gesundheitssystem und Patienten einsparen, indem
sie sich selbstkritisch die Frage stellen, ob eine weitere Behandlungsserie notwendig
ist bzw. ob man eine verordnete Serie nicht frühzeitig beenden kann.
Dies sollte natürlich auf Basis einer adäquaten Argumentation mit dem Arzt und im
Einverständnis mit dem Patienten vorab geklärt sein. Den Patienten vom Therapeuten
abhängig zu machen und Verantwortung in Richtung des Behandlers abzugeben (externale
Kontrollüberzeugung) fördert passive Strategien und Coping und reduziert die notwendige
Eigeninitiative der Patienten. Eine drohende Chronifizierung ist nicht mehr ausgeschlossen.
Neben der quantitativen Überversorgung, dem „Zuviel“ an Therapie, ist parallel der
qualitative Aspekt bedeutend. Patientenedukation, motivationale Ansätze, Förderung
von Selbstmanagementstrategien, Betonung der Selbstwirksamkeitskompetenz und viele
weitere Ansätze sind Aufgaben, die man nur selten in drei bis vier Einheiten bewältigen
kann. Therapeuten und Kostenträger muss daran gelegen sein, eine individuell angepasste
und qualitativ hochwertige, evidenzbasierte Behandlung zu gewährleisten. Das verhindert
eine Fehl-, Unter- und Überversorgung. Personen- und umweltbezogene Faktoren und Clinical-Reasoning-Prozesse
zu berücksichtigen, ist unumgänglich [19].
Selbstkritisch auseinandersetzen
Selbstkritisch auseinandersetzen
Was aber wünschen sich eigentlich unsere Patienten? Sie kommen prinzipiell mit vier
Fragen zur Physiotherapie [16]: Was habe ich? Wie lange wird das dauern? Was können Sie für mich tun? Was kann
ich selbst tun? Wenn es uns gelingt, einen Teil dieser Fragen auf Basis eines biopsychosozial
orientierten Gesundheitsverständnisses zu beantworten, ist ein wichtiger Schritt zu
einem gesundheitsorientierten Prozess gemacht, und es kann gelingen, sich von einer
unnötigen Pathologisierung abzuwenden. Die im Titel gestellte Frage ist provokativ,
aber wichtig. Therapeuten sind dazu aufgerufen, sich ihrer Rolle im psychosozialen
Setting des Patienten bewusst zu sein. Die selbstkritische Auseinandersetzung mittels
der hier dargestellten Faktoren muss in jedem Fall von uns Therapeuten geführt werden.
Chronifizierung vermeiden – Was Therapeuten tun können
Chronifizierung vermeiden – Was Therapeuten tun können
-
umfassendes Wissen zur Schmerzentstehung aufbauen
-
biopsychosoziale Faktoren ermitteln und berücksichtigen (zum Beispiel mithilfe von
ABCDEFW-Schema, Screening (Fragebögen))
-
selbstkritisch reflektieren
-
auf eine gelungene Kommunikation achten (z. B. verletzende Sprache vermeiden)
-
Einstellung reflektieren beispielsweise zum Bewegungsverhalten
-
ängstlich-zurückhaltendes Verhalten meiden
-
Quantität und Qualität der Behandlung hinterfragen
