Uveitissituationen
Im Allgemeinen gibt es 3 mögliche Uveitisszenarien:
Bei stabilen Uveitispatienten unter systemischer immunmodulatorischer Therapie (IMT)
-
ohne klinische Anzeichen einer COVID-19-Infektion (präsymptomatisch oder asymptomatisch)
-
entweder mit bestätigter COVID-19- oder mit klinischen Anzeichen einer COVID-19-Infektion
-
ein neuer Uveitispatient, der eine Immunsuppression benötigt, oder ein Uveitispatient
mit einer Exazerbation, die eine erhöhte IMT-Dosis erfordert
Szenario 1: ein Uveitispatient ohne Bestätigung der klinischen Anzeichen einer COVID-19-Infektion
Diesen Patienten wurde meist bereits zuvor erläutert, wie sie eine Infektion vermeiden
können, als die IMT begonnen worden war. Dadurch kann man erwarten, dass sie bereits
den Wert des Händewaschens zur Vermeidung von Infektionen kennen, persönliche Hygiene
und Vermeiden von Menschenmassen praktizieren.
Der Augenarzt sollte diese Patienten darin bestärken, persönliche Schutzvorrichtungen
zu verwenden, und sie ermutigen, alle auf lokaler oder nationaler Ebene vorgeschlagenen
Präventionsmaßnahmen zu befolgen. Am effektivsten sind angemessene soziale Distanzierung,
das Tragen von Masken (Richtlinien unterscheiden sich je nach Land) und häufiges Händewaschen
bei Kontakt mit Oberflächen.
In bestimmten europäischen Ländern wurden nach Beginn der Pandemie Risikogruppen entweder
persönlich telefonisch oder per Post/E-Mail kontaktiert, um personalisierte, auf die
Art der Uveitis bzw. der IMT abgestimmte Empfehlungen zu erläutern. Dieser Kontakt
trug bei unseren Patienten bisher dazu bei, dass sie auf die zu treffenden Maßnahmen
aufmerksam gemacht werden konnten, um eine Infektion mit COVID-19 zu vermeiden. Diese
Maßnahmen umfassen:
-
so viel wie möglich zu Hause bleiben,
-
soziale Distanzierung üben (Abstand von 1,5 bis 2 m zu anderen Personen), sei es auf
der Straße, in Geschäften oder in Wartezimmern,
-
Tragen einer Maske, wenn sie sich in der Nähe von Nichthaushaltsmitgliedern oder an
überfüllten Orten befinden,
-
Hände häufig mindestens 20 s lang mit Seife zu waschen, insbesondere nach dem Berühren
von Oberflächen (Transaktionsautomaten, Türknöpfen, Aufzugsknöpfen und Lichtschaltern);
der direkte Kontakt von kontaminierten Oberflächen ist wohl eine der wichtigen Übertragungsarten
[3]
-
das Gesicht nicht zu berühren, wenn sie ihre Hände nicht waschen konnten
-
das Tragen von Handschuhen; auch Leder- oder Winterhandschuhe können eine Option sein,
wenn keine Latex-/Vinylhandschuhe verfügbar sind.
Wenn sich der Patient unwohl fühlt, sollte er sich an seine Arztpraxis wenden, die
ihn über die Dringlichkeit eines Termins beraten sollte. Dies kann je nach Land leicht
möglich oder schlecht möglich sein. In einigen Ländern dürfen Praxen COVID-Verdächtige
nur dann empfangen, wenn sie mit Isolationsräumen für verdächtige Patienten ausgestattet
sind und geeignete Barriere-PSA verfügbar sind (Schürzen, N95- oder gleichwertige
Masken sowie Gesichtsschutz oder Brille). Alternativ können solche Patienten an ein
geeignetes Diagnosezentrum überwiesen werden. Insbesondere im Frühjahr und Herbst
sollte man daran denken, dass andere Viruserkrankungen vorhanden sein könnten. Ein
entsprechender COVID-19-Nachweis ist daher zwingend erforderlich, wenn die entsprechenden
Symptome vorliegen. Abhängig von den örtlichen Verhältnissen sollten Patienten unter
Immunsuppression als „Risikogruppe“ eingestuft werden und eine frühzeitige COVID-19-Testung
erhalten.
Im klinischen Bereich sollten Risikopatienten vorzugsweise früher am Tag und zu einem
anderen Zeitpunkt als Patienten außerhalb von Risikogruppen gesehen werden. Es sollte
eine Höchstanzahl von Patienten im Wartezimmer festgelegt werden, die sozialen Abstände
ermöglicht werden und ein alkoholisches Desinfektionsmittel bereitgestellt sein. Begleitpersonen
sollten, falls dies möglich ist, außerhalb des Hauses warten. Jeder sollte eine Maske
tragen. Warteraum und die Untersuchungsräume sollten ausreichend gelüftet sein. Türen
sollten offen bleiben, einschließlich des Eingangs zum Büro, um die Luftzirkulation
zu erhöhen. Spaltlampen sollten mit Abschirmungen ausgestattet sein, und der Augenarzt
sollte einen sicheren Abstand zu den Patienten halten, wenn er die Situation bespricht.
Konsultationen sollten auf ein Minimum beschränkt bleiben (5 min, wenn möglich). Wir
empfehlen, die erfolgten Untersuchungen (Scans, Gesichtsfelder, Laborwerte) zu lesen,
bevor der Patient erneut
hereingebeten wird. Die Aktendurchsicht von Patienten 1 oder 2 Tage vor ihrem
geplanten Besuch auf mögliche Risikofaktoren kann eventuell verhindern, solche Patienten
in der Sprechstunde zu sehen. Wir empfehlen virtuelle Konsultationen (oder auch nur
Telefonkontakt) für Patienten mit geringem Rezidivrisiko und bei stabilem Befund.
Die erste Verteidigungslinie gegen eine Infektion ist die angeborene Immunität. Wenn
also die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen des Patienten über der Untergrenze des
Normalwerts (4000 pro µl) liegt, verringert sich das Infektionsrisiko (siehe: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261/). Immunmodulatorische Mittel, die wie Ciclosporin-A durch Reduktion von T-Zellen
wirken, sind im Allgemeinen in moderaten Dosen sicher und scheinen das Risiko für
Virusinfektionen wahrscheinlich nicht zu erhöhen, allerdings mit der Ausnahme von
Infektionen mit dem Varizella-Zoster-Virus (VZV; siehe: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47401/). Die Laborkontrollen sollten beibehalten und vorzugsweise in der Nähe der Wohnung
durchgeführt werden, um Expositionen weitestgehend zu minimieren.
Das Virus bindet an seine Zielzellen über Renin-Angiotensin-Rezeptoren (ACE-2), die
an den Epithelzellen der Lunge, des Darms, der Niere, der Blutgefäße und sogar der
Bindehaut exprimiert werden. Die Expression von ACE-2 ist bei Patienten mit Typ-1-
und Typ-2-DM oder Patienten, die mit ACE-Inhibitoren und ACE-2-Rezeptorblockern (ARBs)
behandelt werden, signifikant erhöht. ACE-2-Hemmer reduzieren Entzündungen und wurden
kürzlich gegen entzündliche Lungenerkrankungen, Karzinome, Diabetes und Bluthochdruck
vorgeschlagen. ACE-Hemmer verursachen eine Hochregulation von ACE-2 und könnten für
eine Infektion mit COVID-19 prädisponieren. Aufgrund von ACE-2-Polymorphismen scheint
hierbei eine genetische Veranlagung für ein erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion
zu bestehen, die mit DM, HTN und Schlaganfall verbunden ist, und dies insbesondere
in asiatischen Populationen. Die Rolle von ACE-Hemmern in Bezug auf die Virulenz der
COVID-19-Infektion ist jedoch nicht bekannt.
Kardiologen empfehlen derzeit nicht, ACE-Hemmer bei diesen Patienten zu stoppen,
da dies mehr Schaden als Nutzen verursachen würde [4], [5]. Es sollte aber klar sein, dass Uveitispatienten mit Komorbiditäten wie DM, HTN
und Herzerkrankungen ein höheres Risiko haben, an COVID-19 zu erkranken [1].
Auch wenn Patienten gut darüber informiert sind, wie sie sich vor Infektionen schützen
können, empfehlen wir Ihnen oder Ihren Mitarbeitern trotzdem, sich telefonisch an
Ihre Patienten zu wenden, die IMTs erhalten. Dies können Ratschläge zum Verhalten
sein oder einige Richtlinien, was zu tun ist, wenn sie COVID-19-positiv werden. Die
bisherige Erfahrung zeigt, dass viele Patienten beruhigt sind und an die Bedeutung
von Distanzierungsmaßnahmen erinnert werden. Einige Patienten tendieren von sich aus
dazu, ohne ärztlichen Rat ihre Medikamente (besonders IMT) abzusetzen. Eine solche
Kommunikation ist natürlich auch bei der Betreuung von Kindern mit IMT von großer
Bedeutung und bietet Augenärzten die Möglichkeit, den Stand der Behandlung (Reduktion
der Therapie?) und alternative Überbrückungswege zu erörtern. Falls möglich, sollte
dabei durchaus die Therapieplanung über die nächsten Monate besprochen werden, da
die aktuellen Prognosen zur Pandemie von einem Verlauf von bis zu
18 Monaten ausgehen [7].
Daher sind wir uns darin einig, dass bei COVID-19-negativen Patienten die IMT beibehalten
werden sollten. Die Notwendigkeit einer fortgesetzten Therapie sollte aber neu bewertet
und die Steroiddosis minimiert werden, wann immer dies möglich ist.
Szenario 2: Patient mit bestätigter COVID-19-Infektion oder mit klinischen Anzeichen
einer COVID-19-Infektion
Falls der Patient klinische Symptome entwickelt, sollte eine Bestätigung der Diagnose
baldigst erfolgen, da andere virale Ursachen vorliegen könnten, die COVID-19 imitieren
können. Bitte erinnern Sie Ihren Patienten daran, den Arzt über alle Medikamente zu
informieren, die er gegen seine Uveitis einnimmt.
Wenn der Patient asymptomatisch ist, empfehlen wir, die IMT zusammen mit der Blutüberwachung
fortzusetzen und die Dosis zu reduzieren, wenn der Wert der Leukozyten unter 4000/µl
fällt.
Symptomatische Patienten sollten ihre konventionelle IMT und biologische Therapie
vorübergehend abbrechen (außer Interferon und Tocilizumab, siehe später). Patienten,
die TNF-Blocker (TNF: Tumor-Nekrose-Faktor) einnehmen, sollten ihre nächsten geplanten
subkutanen Dosen auslassen, bis es ihnen besser geht.
Wenn möglich, sollte auf lokale (intravitreale Injektionen oder Medikamententräger)
als Behandlungsoption übergegangen werden. Systemische Kortikosteroide müssen möglicherweise
langsam reduziert werden. Dieser Schritt sollte jedoch mit dem COVID-Behandlungsteam
besprochen werden. Niedrige Erhaltungsdosen < 10 mg/Tag Prednisolonäquivalent stellen
möglicherweise kein signifikantes Risiko dar und sollten beibehalten werden. Wenn
die Dosen über 20 mg liegen, sollten diese (falls notwendig auch unter Verwendung
einer intravitrealen Therapie) reduziert werden. Hochdosierte Steroide können zu hoher
Viruslast führen, was anschließend zu einer Dysregulation des Immunsystems führen
könnte [3].
In den meisten Fällen ist der Krankheitsverlauf nur von kurzer Dauer. Die Symptome
sind 10 – 14 Tage lang nachweisbar. Tritt eine Atemstörung auf, wird dies normalerweise
am 7. oder 8. Tag deutlich und es folgt eine rasche Erholung oder es zeigt sich die
Notwendigkeit einer stärkeren Sauerstoffunterstützung. Sobald die Atemstörung abgeklungen
ist, kann die ursprüngliche IMT wieder aufgenommen werden.
Wirkung von Immunsuppressiva auf das Virus
-
Eine Immunsuppression scheint das Risiko einer COVID-19-Erkrankung nicht zu erhöhen.
Eine Überprüfung der Mortalitäts- und Morbiditätsberichte früherer Corona-Infektionen
ergab keine Mortalität in Transplantationspatienten [8]. In Bergamo wurde von 522 Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
(IBD) keiner mit einer nach nachgewiesenen SARS-CoV-2-Infektion ins Krankenhaus eingeliefert,
wobei statistisch gesehen 21 Aufnahmen zu erwarten gewesen wären [9]. Bhoori et al. veröffentlichten eine Reihe von 111 erwachsenen Langzeit-Lebertransplantations-Patienten
mit minimaler Immunsuppression, unter denen 3 COVID-19-Todesfälle aufgetreten waren,
und verglichen diese mit 3 symptomlosen SARS-CoV-2-Infektionen unter 40 kürzlich transplantierten
und vollständig immunsupprimierten Patienten in diesem Zentrum. Die aufgezeichneten
Todesfälle schienen eher mit den bekannten Risikofaktoren einer schweren
COVID-19-Erkrankung (Alter, Vorhandensein mehrerer Begleiterkrankungen) als
mit dem Grad der Immunsuppression in Zusammenhang zu stehen, und die Autoren meinten,
dass Immuntherapie möglicherweise vor einer schweren Erkrankung geschützt habe [10].
-
Interferon α und β sowie Anti-IL-6-Medikamente (Tocilizumab) können das „Cytokine
Storm Syndrom“ reduzieren [11], [12]. Dies scheint einer der wesentlichen Faktoren zu sein, die während einer COVID-19-Infektion
durch eine übermäßige Freisetzung von Zytokinen (IL-1, IL-6, IL-18 und Interferon
γ) zum Tod führen. Es resultiert ein Multiorganversagen. Die IL-6-Blockade wird derzeit
in einer prospektiven Studie bei COVID-19-Patienten in China untersucht.
Szenario 3: neuer Uveitispatient benötigt eine Immunsuppression oder Patient hat eine
Exazerbation, die eine verstärkte Immunsuppression erfordert
Patienten mit schwerer akuter Uveitis (neue Uveitis oder Reaktivierung trotz IMT)
werden traditionell primär mit hohen Dosen von oralen Steroiden oder auch i. v. Methylprednisolon
versorgt. In dieser Situation sollte eine lokale Therapie (periokulare oder intravitreale
Steroide) allein oder in Kombination mit niedrigeren Dosen systemischer Steroide in
Betracht gezogen werden. Bei akutem Morbus Behçet sollte möglichst Interferon α oder
β in Erwägung gezogen werden. Bisher war jedoch der Verlauf bei Patienten, die sich
unter Anti-TNF-Medikamenten mit SARS-CoV-2 infiziert hatten, mild, ohne dass über
schwere Erkrankungen oder Todesfälle berichtet worden wäre. Die Rheumatologieverbände
haben mehrere Leitlinien vorgeschlagen.
Augenmanifestationen von SARS-CoV-2
Augenmanifestationen wurden bisher auf der Ebene der Konjunktiva und der Retina festgestellt:
Bindehautentzündung oder perilimbale Rötung [15] wurden beschrieben, wobei die meisten Fälle wohl bei florider Virusinfektion diagnostiziert
wurden; nur in 1/38 Patienten war die Konjunktivitis ein präsentierendes Symptom [14]. Die Prävalenz von SARS-CoV-2-Nukleotiden war bei Bindehautproben (5%) von COVID-positiven
Personen gering [14] und die Persistenz bei Tränen ist nur von kurzer Dauer (1 – 2 d) [15]. Als Übertragungsweg spielt die Tränenflüssigkeit daher eher eine begrenzte Rolle
[16]. Der Fall einer pseudomembranösen hämorrhagischen Konjunktivitis wurde als späte
Manifestation beschrieben [17].
Über retinale Manifestationen wurden in Form von hyperreflektierenden Läsionen in
den Ganglienzellen und den inneren plexiformen Schichten der Retina innerhalb des
papillomakulären Bündels berichtet. Bei näherer Betrachtung wurden kleine Cotton-Wool-Spots
und Mikrohämorrhagien festgestellt. Diese Patienten wurden 11 bis 33 Tage nach Auftreten
der Symptome untersucht [18]. Kürzlich wurde SARS-CoV-2 auch in Netzhautbiopsien verstorbener COVID-19-Patienten
nachgewiesen [19].
