Telemedizinische Wirbelsäulenuntersuchung während der COVID-19-Pandemie

Schlüsselwörter

Untersuchung Wirbelsäule - COVID-19 - Telemedizin - Videosprechstunde - Rückenschmerz

Hintergrund und Fragestellung

Rückenschmerzen sind die häufigste muskuloskelettale Schmerzlokalisation [1]. Dem jüngsten Global-Burden-of-Disease-Bericht zufolge tragen Erkrankungen des Bewegungsapparats am stärksten zur globalen Invalidität bei, während Kreuzschmerzen die häufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit sind [2]. Die Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen in der deutschen Erwachsenenpopulation beträgt 85,5% [3]. Rückenschmerzen sind daher von herausragender medizinischer und ökonomischer Bedeutung und bedürfen häufig einer ambulanten oder stationären Behandlung.

Aufgrund der COVID-19-Pandemie sind Kontaktbeschränkungen („social distancing“) und Quarantänemaßnahmen zum neuen Alltag geworden. Patienten verzichten vermehrt auf Arztbesuche in Praxen oder Krankenhäusern aus Angst, sich anzustecken [4]. Telemedizin hat das Potenzial, eine fachärztliche Patientenvorstellung zu ermöglichen und gleichzeitig das Risiko einer Exposition gegenüber SARS-CoV-2 zu minimieren [5]. Daher rücken telemedizinische Instrumente wie Videosprechstunden vermehrt in den Fokus. Vorhergehende Arbeiten haben bereits das generelle Potenzial von Telemedizin beschrieben [6]. Dies gilt sicherlich insbesondere in Katastrophen- und Infektionsschutzszenarien [7]. Durch die große Verbreitung von Smartphones, Tablets, Computern und kommerziellen Videosprechstundenanbietern ist die erforderliche technische Ausstattung fast flächendeckend vorhanden [8]. Vorarbeiten haben bereits gezeigt, dass Videosprechstunden für postoperative Wundkontrollen oder dem Besprechen von radiologischen Bildbefunden erfolgreich eingesetzt werden konnten [9].

Es gibt bisher dennoch keine Empfehlungen oder Leitlinien für eine videogestützte telemedizinische Untersuchung von Rückenschmerzpatienten. Ziel dieser Arbeit ist es, die Machbarkeit und praktische Umsetzbarkeit einer klinischen Untersuchung der Wirbelsäule in einer Videosprechstunde während der anhaltenden COVID-19-Pandemie zu überprüfen.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Die Untersuchung der Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerden erfolgte einmal im Rahmen einer Videosprechstunde und anschließend während einer Sprechstunde mit direktem Arztkontakt. Für die Studie erfolgte die 1. videogestützte Untersuchung in einem Untersuchungsraum einer Hochschulambulanz ohne die Unterstützung durch Angehörige oder medizinisches Personal. Der Untersucher befand sich dabei gleichzeitig im Nebenraum.

Direkt im Anschluss an die 1. videogestützte Untersuchung (VU) wurde der Patient im direkten Arztkontakt (AU) erneut untersucht. Um die Untersuchung auf die Überprüfung der Machbarkeit zu beschränken und eine Interobserver-Variabilität der Befunde zur vermeiden, erfolgten jeweils beide Untersuchungen durch denselben Arzt. Zwei Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie führten die Untersuchungen durch.

Technische Ausstattung

Der Untersucher verwendete ein für eine Videosprechstunde übliches Standard-Setup (Desktop Computer Fa. HP Elitedesk, Webcam Fa. Logitech C270, Head-Set Fa. Logitech H390).

In der Studie verwendeter Videosprechstundenanbieter war Fa. arztkonsultation ak GmbH (Schwerin, Deutschland). Zur Messung der aktiven Bewegungsausmaße (aktive Range of Motion, AROM) verwendeten wir die Applikation „Angle Meter 360“ (Entwickler: Alexey Kozlov; [Abb. 1]). Die Probanden verwendeten ein Tablet mit integrierter Kamera und Mikrofon (Fa. Apple, iPad Air 2) zur Übertragung in Echtzeit an den Untersucher.

Abb. 1 Messung der aktiven Bewegungsausmaße über „Angle-Meter-360“-Applikation.

Erhobene Daten

Zur Strukturierung der Untersuchungsergebnisse wurde bei allen Untersuchungen ein systematischer Frage- und Untersuchungsbogen verwendet ([Abb. 2]). Dieser beinhaltet Auswahlfragen zur Inspektion, Schmerzlokalisation, Schmerzstärke, zu Bewegungsumfängen, Provokationstests und eine neurophysiologische Basisuntersuchung. Bei der Videountersuchung wurden die Provokationstests in einer modifizierten Form zur selbstständigen Durchführung durch den Patienten allein durchgeführt. Es wurden die Tests nach Lasègue, umgekehrter Lasègue, Lhermitte, Adams und der intervertrebrale Kompressionstest der HWS durchgeführt.

Abb. 2 Systematischer Frage- und Untersuchungsbogen. a Seite 1. b Seite 2.

Abb. 2  c Seite 3. d Seite 4.

Die Kraftgradeinteilung der Kennmuskulatur bei der neurophysiologischen Basisuntersuchung erfolgte in nur 3 Stufen („volle Kraft“, „gegen die Schwerkraft“ und „Lähmung“) statt der sonst üblichen 5-stufigen Einteilung nach Janda. Für die Untersuchung der groben Kraft der oberen Extremität wurde dem Patienten außerdem eine gefüllte handelsübliche Wasserflasche (1,5-l-PET-Flasche) zur Verfügung gestellt.

Studienpopulation

Es wurden 43 Patienten nach Aufklärung und Einwilligung in der Hochschulambulanz unserer Klinik untersucht.

Einschlusskriterien waren:

• Patientenalter über 18 Jahre

• Überweisung vom Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Wirbelsäulenbeschwerden

• deutsche Sprachkenntnisse

• keine kognitiven Defizite

• schriftliches Einverständnis zur Studienteilnahme

Statistische Analyse

Die statistische Auswertung erfolgte mit „R“ Version 4.0.0. Angewandt wurden Häufigkeitsverteilungen und der Cohens-Kappa-Test (korrigierte Version nach Brennan und Prediger) zur Berechnung der Intrarater Reliabilität (IRR). Die IRR wurde wie folgt nach Altman interpretiert: 0 – 0,20 mangelhaft; 0,20 – 0,40 gering; 0,40 – 0,60 moderat; 0,60 – 0,80 gut; 0,80 – 1,00 sehr gut [10].

Einverständnis und Zustimmung der Ethikkommission

Die mündliche und schriftliche Zustimmung aller Studienteilnehmer wurde eingeholt. Die geistige und körperliche Unversehrtheit der Teilnehmer wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki respektiert und geschützt [11]. Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Universität geprüft und genehmigt (Ethikantragsnr. 163/20).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 43 Patienten (24 Frauen und 19 Männer) für die Studie rekrutiert. Das Durchschnittalter lag bei etwa 60 Jahren mit einem Body-Mass-Index von 28,6 ± 6,2 kg/m² (18,6 – 38,5).

Schmerzintensität und -lokalisation

Die durchschnittliche Schmerzintensität gemessen mittels Numerical Rating Scale (NRS) [12] lag bei 4,7 (SD ± 2,3) in beiden Untersuchungen mit hoher IRR (Kappa = 0,974). Ein Großteil der Patienten litt unter Schmerzen der Lendenwirbelsäule (76,7%). Es fand sich eine komplette Übereinstimmung der erhobenen Werte per Videosprechstunde oder direktem Arztkontakt (Kappa = 1,00) zur Angabe der Schmerzlokalisation κ.

Inspektion

Es fand sich eine sehr hohe Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse zwischen Videountersuchung (VU) und direkter Arztuntersuchung (AU) bei Beurteilung des Gangbilds (Kappa = 0,944; KI = 0,866 – 1,000; p < 0,0001), der Wundinspektion (Kappa = 0,973; KI = 0,919 – 1,000; p = 0,000 000 001) und der Lateralinspektion (Kappa = 0,814; KI = 0,672 – 0,956; p < 0,0001; [Tab. 1]). Die Dorsalinspektion zeigte eine etwas schlechtere Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse zwischen VU und AU (Kappa = 0,752; KI = 0,592 – 0,912; p < 0,0001).

Tab. 1 Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse.

Kategorie	Untersuchung	Kappa	KI	SE	p
NRS: Numerical Rating Scale; KI: Konfidenzintervall; SE: Standard Error
Schmerzlokalisation	NRS-Schmerz	0,974	0,923 – 1,000	0,026	< 0,0001
	Schmerzlokalisation	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
Inspektion	Dorsalinspektion	0,752	0,592 – 0,912	0,079	< 0,0001
	Gangbild	0,944	0,866 – 1,000	0,039	< 0,0001
	Infektzeichen	0,930	0,833 – 1,000	0,048	< 0,0001
	Lateralinspektion	0,814	0,672 – 0,956	0,070	< 0,0001
	Wundinspektion	0,973	0,919 – 1,000	0,027	< 0,0001
neurophysiologische Untersuchung	C I und C II	0,938	0,852 – 1,000	0,043	< 0,0001
	C I – C IV	0,969	0,907 – 1,000	0,031	< 0,0001
	C III und C IV	0,969	0,907 – 1,000	0,031	< 0,0001
	C V	0,876	0,757 – 0,995	0,059	< 0,0001
	C VI	0,907	0,802 – 1,000	0,052	< 0,0001
	C VII	0,907	0,802 – 1,000	0,052	< 0,0001
	C VIII	0,935	0,844 – 1,000	0,045	< 0,0001
	Th I	0,907	0,802 – 1,000	0,052	< 0,0001
	Hüftbeuger	0,659	0,48 – 0,838	0,089	< 0,0001
	Kniestrecker	0,721	0,554 – 0,888	0,083	< 0,0001
	Fußheber	0,814	0,672 – 0,956	0,070	< 0,0001
	Großzehenheber	0,721	0,554 – 0,888	0,083	< 0,0001
	Fußsenker	0,721	0,554 – 0,888	0,083	< 0,0001
	Sensibilitätsausfälle	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
	Miktionsfrequenz	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
	Defäkationsqualität	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
Provokationstests	Adams-Test	0,407	0,181 – 0,633	0,112	0,001
	Fersenfallschmerz	0,860	0,726 – 0,995	0,066	< 0,0001
	HWS-Neuroforamenkompressionstest	0,938	0,852 – 1,000	0,043	< 0,0001
	Lasègue	0,512	0,295 – 0,728	0,107	< 0,0001
	rev. Lasègue	0,407	0,181 – 0,633	0,112	0,001
	Lhermitte	0,686	0,498 – 0,874	0,093	< 0,0001

Bewegungsausmaße

Bei Messung der AROM wurden Abweichungen von ± 5° als methodenbedingte Messungenauigkeiten interpretiert und als gleichwertig akzeptiert [13]. Es ergaben sich hierbei eine gute Korrelation zwischen den beiden Untersuchungsläufen.

Neurophysiologische Basisuntersuchung

Bei Betrachtung der Ergebnisse der neurophysiologischen Basisuntersuchung sollte zwischen oberer und unterer Extremität differenziert werden. Zwischen VU und AU ergaben sich bei Untersuchung der oberen Extremität insgesamt sehr gute Übereinstimmungen (Kappa zwischen 0,876 und 0,969). Die Untersuchung der unteren Extremität ergab gute Übereinstimmungswerte (Kappa zwischen 0,659 bis 0,814).

Provokationstests

Die angewandten Provokationstest zeigten sehr unterschiedliche, aber insgesamt schlechtere Übereinstimmungen zwischen VU und AU. Auf der einen Seite konnten beim Lasègue-Test, umgekehrten Lasègue-Test und Vorbeugetest nach Adams nur moderate Übereinstimmungen gemessen werden. Auf der anderen Seite liegen sehr gute Übereinstimmungswerte für den HWS-Neuroforamenkompressionstest vor.

Generelle Trends

Es zeigten sich abfallende Übereinstimmungen zwischen den verschiedenen Dimensionen einer körperlichen Untersuchung in folgender Reihenfolge: Schmerzlokalisation, Inspektion, neurophysiologischer Untersuchung und Provokationstests ([Abb. 3]). Des Weiteren wurde eine altersabhängige dimensionsübergreifende abfallende Übereinstimmung gemessen ([Abb. 4]).

Abb. 3 Übereinstimmungswerte zwischen verschiedenen Dimensionen einer körperlichen Untersuchung.

Abb. 4 Altersabhängige dimensionsübergreifende Übereinstimmungswerte.

Diskussion

Die Einführung und Integration der Telemedizin in die orthopädisch-unfallchirurgische Versorgung ist dank rasanter Fortschritte der Kommunikationstechnologie heute schnell möglich [14]. Die technischen Voraussetzungen für die Einrichtung einer videogestützten Sprechstunde sind leicht zu erfüllen und fast flächendeckend in Arztpraxen und Krankenhäusern vorhanden [15]. Patienten zeigen sich gegenüber telemedizinischen Lösungen offen [16] und sind mit einer Videosprechstunde oftmals ebenso zufrieden wie mit einer konventionellen ambulanten Behandlung [17], [18].

Faktoren, die eine körperliche Untersuchung via Videosprechstunde erschweren können, sind eine niedrige Internetbandbreite [19], niedrige Kameraauflösung auf Patientenseite, schlechte Beleuchtung, eine zu hohe Komplexität der durchgeführten Tests [20] und eine schlechte Videokonferenzetikette [21]. Da eine Palpation des Patienten nicht möglich ist, kann ein Körperschema vor der Videountersuchung zugeschickt werden, um die Schmerzregion einzugrenzen [19]. Eine körperliche Untersuchung mit Palpation von bspw. Myogelosen, Druckschmerzpunkten, Instabilitätstests oder manualtherapeutischen Untersuchungen, wie dem sog. Vorlaufphänomen, ist ebenfalls nicht möglich.

Die Patientenpopulation mit Wirbelsäulenbeschwerden ist sehr unterschiedlich in Bezug auf Alter, sozioökonomischen Status [22] und technische Ausstattung. Einige Patienten sind daher gut für eine videogestützte Sprechstunde geeignet, gehen selbstverständlich mit der Technik um, schätzen Zeiteffizienz und den fehlenden Anreiseaufwand zum Arzt bei Videosprechstunden [23], [24]. Andere Patienten haben große Schwierigkeiten, Anweisungen des Arztes per Video zu befolgen und umzusetzen. In unserer Untersuchung war vor allem die richtige Kamerapositionierung durch den Patienten ein kritischer Punkt, um den gesamten Ablauf der Untersuchung beurteilen zu können. So ist es sicherlich oft schwierig, im Rahmen einer Videosprechstunde Gangstörungen oder klinische Myelopathiezeichen zu evaluieren. Bei der Mehrheit der Patienten ist es jedoch im Rahmen einer Videosprechstunde möglich, eine Inspektion, AROM und die Kraftgrade zu untersuchen [25]. Die Untersuchung der muskulären Kraftgrade musste aber für die praktische Durchführung einer Videosprechstunde angepasst werden. Eine manuelle Muskelfunktionsprüfung nach Janda [26] mit 5 Abstufungen ist für eine Videosprechstunde ohne Untersucher nicht durchführbar. Wir vereinfachten daher die Kraftgradmessung in 3 Stufen („volle Kraft“, „gegen die Schwerkraft“ und „Lähmung“). Des Weiteren war die Untersuchung der Kennmuskeln der unteren Extremität per VU oft schwerer zu beurteilen als im Bereich der oberen Extremität. Die durchgeführten Provokationstests waren für einige Patienten alleine schwer bis gar nicht umzusetzen. Vor allem ältere Patienten hatten in unserer Studie Probleme, spezifische Tests im Sichtfeld der Kamera durchzuführen. Gerade in der Gruppe der alten und multimorbiden Patienten ist die Sterblichkeitsrate durch COVID-19 deutlich erhöht und ein besonderer Infektionsschutz für diese Patientengruppe wäre besonders wichtig. Daher wäre eine mögliche Untersuchung per Videosprechstunde speziell für ältere Patienten eine sinnvolle Ergänzung zur konventionellen Arztkonsultation. Eine Unterstützung bei der Durchführung einer Videokonsultation von älteren Patienten durch Angehörige, Freunde oder häusliche Pflegekräfte könnte dieses Dilemma lösen, wurde aber in unserer Studie nicht untersucht.

Limitierungen

Es gibt eine Reihe von Limitierungen bei dieser Studie. Die Wirbelsäulenuntersuchungen per Videosprechstunde wurde in einer simulierten Umgebung in einer Klinikambulanz durchgeführt. Die technische Ausstattung wurde den Patienten vor Ort zur Verfügung gestellt. Gemessen wurde die Intrarater-Reliabilität bei 2 aufeinanderfolgenden Untersuchungen. Methodenbedingt ist die durchgeführte Voruntersuchung dem Untersucher bei der 2. Untersuchung noch erinnerlich und ein Bias des Untersuchers möglich. Nicht untersucht wurde die Frage, ob ein Untersucher, der nicht mit der Durchführung einer Videosprechstunde vertraut ist, zu anderen Ergebnissen kommt. Des Weiteren wurde die Untersuchung bei einem vergleichsweise kleinen Kollektiv durchgeführt.

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigt die Machbarkeit und Grenzen einer videogestützten Wirbelsäulenuntersuchung. Videosprechstunden sind eine von Patienten akzeptierte und leicht durchführbare Technologie zur diagnostischen Abklärung von Rückenschmerzen. Der Goldstandard ist und bleibt eine Untersuchung mit direktem Arzt-Patienten-Kontakt. In Zeiten der aktuellen COVID-19-Pandemie ist hierüber eine Facharztkonsultation und Wirbelsäulenuntersuchung ohne Risiko einer möglichen Virusexposition möglich. Die Qualität und Sicherheit des Einsatzes der Telemedizin bei Rückenschmerzpatienten sollte jedoch in größeren Folgestudien überprüft werden.

Anmerkung

Die Autoren TR Jansen und M. Gathen haben gleichermaßen zu diesem Projekt beigetragen und sollten als Koerstautoren betrachtet werden. Die Autoren K. Welle und K. Kabir haben gleichermaßen zu diesem Projekt beigetragen und sollten als Koletztautoren betrachtet werden. TR Jansen und K Kabir sind die korrespondierenden Autoren.

• References/Literatur

• 1 Andersson GBJ. The Lancet 1999; 354: 581-585 doi:10.1016/s0140-6736(99)01312-4
• 2 James SL, Abate D, Abate KH. et al. Lancet 2018; 392: 1789-1858 doi:10.1016/s0140-6736(18)32279-7
• 3 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). 2. Aufl. Version 1. 2017
• 4 [Anonym] https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/112413/Aerzte-appellieren-Arztbesuche-nicht-aufzuschieben
• 5 Grimes CL, Balk EM, Crisp CC. et al. Int Urogynecol J 2020;
• 6 Dorsey ER, Topol EJ. N Engl J Med 2016; 375: 154-161 doi:10.1056/NEJMra1601705
• 7 Lurie N, Carr BG. JAMA Intern Med 2018; 178: 745-746 doi:10.1001/jamainternmed.2018.1314
• 8 Smith AC, Thomas E, Snoswell CL. et al. J Telemed Telecare 2020; 26: 309-313 doi:10.1177/1357633X20916567
• 9 Tenforde AS, Hefner JE, Kodish-Wachs JE. et al. PM R 2017; 9 (5S): S51-S58 doi:10.1016/j.pmrj.2017.02.013
• 10 Altman DG. Boca Raton, Florida, USA: CRC press; 1990
• 11 Word Medical Association. JAMA 2013; 310: 2191-2194 doi:10.1001/jama.2013.281053
• 12 Holdgate A, Asha S, Craig J. et al. Emerg Med (Fremantle) 2003; 15: 441-446
• 13 van Trijffel E, van de Pol RJ, Oostendorp RA. et al. J Physiother 2010; 56: 223-235
• 14 Behmanesh A, Sadoughi F, Mazhar FN. et al. J Telemed Telecare 2020;
• 15 Buvik A, Bugge E, Knutsen G. et al. J Telemed Telecare 2019; 25: 451-459 doi:10.1177/1357633X18783921
• 16 Holderried M, Schlipf M, Hoper A. et al. Z Orthop Unfall 2018; 156: 68-77 doi:10.1055/s-0043-116941
• 17 Sharareh B, Schwarzkopf R. J Arthroplasty 2014; 29: 918-922.e1 doi:10.1016/j.arth.2013.09.019
• 18 Buvik A, Bugge E, Knutsen G. et al. BMC Health Serv Res 2016; 16: 483 doi:10.1186/s12913-016-1717-7
• 19 Lade H, McKenzie S, Steele L. et al. J Telemed Telecare 2012; 18: 413-418 doi:10.1258/jtt.2012.120501
• 20 Cabana F, Boissy P, Tousignant M. et al. Telemed J E Health 2010; 16: 293-298 doi:10.1089/tmj.2009.0106
• 21 Russell T, Truter P, Blumke R. et al. Telemed J E Health 2010; 16: 585-594 doi:10.1089/tmj.2009.0163
• 22 Hestbaek L, Korsholm L, Leboeuf-Yde C. et al. Eur Spine J 2008; 17: 1727-1734 doi:10.1007/s00586-008-0796-5
• 23 Thompson JC, Cichowski SB, Rogers RG. et al. Int Urogynecol J 2019; 30: 1639-1646 doi:10.1007/s00192-019-03895-z
• 24 Buvik A, Bergmo TS, Bugge E. et al. J Med Internet Res 2019; 21: e11330 doi:10.2196/11330
• 25 Mani S, Sharma S, Singh DK. J Telemed Telecare 2019;
• 26 Janda V. Amsterdam: Elsevier; 2013