Empfehlungen zur Impfung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen
Eine wesentliche Grundlage für die Impfungen von Patienten mit entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen stellen die zuletzt 2019 aktualisierten Empfehlungen der EULAR (European
League Against Rheumatism: internationale Expertengruppe; s. Box Zusatzinfo) [1] dar, die im Folgenden dargestellt werden sollen. Bei der Umsetzung in Deutschland
sind die aktuellen Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut)
[2] zu beachten, auf die daher im Folgenden Bezug genommen wird. Diese werden ergänzt
durch die ebenfalls 2019 von einer nationalen Expertengruppe veröffentlichten Anwendungshinweise
zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen unter Berücksichtigung der Impfungen bei
Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer
Therapie [3]. Grundsätzlich ist anzumerken, dass die Aussagekraft vieler der vorliegenden Studien
durch den oft kleinen Umfang an Studienteilnehmern sowie die unterschiedlichen Einflüsse
der jeweiligen rheumatischen Erkrankung und immunsuppressiven Therapie limitiert ist.
Grundzüge der „Overarching Principles“ der EULAR-Empfehlungen
[1]
Von der EULAR werden 6 wesentliche Prinzipien zur Umsetzung von Impfungen hervorgehoben
[1]:
-
jährliche Überprüfung des Impfstatus
-
Besprechung des individuellen Impfprogramms mit dem Patienten, „shared decision“
-
Impfungen bevorzugt in Remission
-
Impfungen bevorzugt vor Therapiebeginn
-
Totimpfstoffe auch während Steroid- und DMARD-Therapie (DMARD= disease modifying anti-rheumatic
drugs)
-
Lebendimpfstoffe können mit Vorsicht in Betracht gezogen werden
Diese führen aus, dass bei Beginn der Erkrankung mit dem Patienten gemeinsam ein individuelles
Impfprogramm erstellt werden soll und – wenn möglich – erforderliche Impfungen schon
vor Therapiebeginn durchgeführt werden. Häufig gelingt dies nicht, da die Patienten
sich zu diesem Zeitpunkt nicht in einer stabilen Remission befinden. In diesem Fall
sollten die erforderlichen Impfungen möglichst bald nachgeholt werden, am besten nach
Erreichen einer stabilen Remission. Dabei ist anzumerken, dass es bislang keine eindeutigen
Hinweise aus Studien gibt, dass die derzeit in Deutschland empfohlenen Impfungen rheumatische
Erkrankungen auslösen oder zu einer signifikanten Vermehrung von Schüben bei Betroffenen
führen würden [3]. Weitere Empfehlungen weisen darauf hin, dass der Impfstatus jährlich überprüft
werden sollte. Totimpfstoffe dürfen auch während einer Steroid- oder DMARD-Therapie
eingesetzt werden. Demgegenüber weist die EULAR darauf hin, dass Lebendimpfstoffe
nur mit Vorsicht in Betracht gezogen werden dürfen. Hier muss von Fall zu Fall entschieden
werden, wobei die Schwere der rheumatischen Erkrankung, die Intensität der immunsuppressiven
Therapie und das Risiko der Impfung gegeneinander abzuwiegen sind. Dabei ist auch
auf den Zulassungsstatus der einzelnen Impfstoffe zu achten.
Die Anwendung von indizierten Totimpfstoffen wird klar empfohlen. Lebendimpfstoffe
dürfen entsprechend den EULAR-Empfehlungen mit Vorsicht unter bestimmten Bedingungen
in Betracht gezogen werden. Dies setzt eine detaillierte Kenntnis der Grunderkrankung,
der immunsuppressiven Therapie, die in der Regel pausiert werden muss, und der vorgesehenen
Impfung voraus.
EULAR-Empfehlungen
Die eigentlichen Empfehlungen beinhalten insgesamt 9 Kernaussagen (s. Box Zusatzinfo),
wobei im Folgenden auf die wichtigsten näher eingegangen werden soll.
Auszüge der Kernaussagen der EULAR-Empfehlungen zur Impfung von Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen
[1]
-
Die Grippeimpfung sollte jährlich durchgeführt werden
-
Eine Pneumokokkenimpfung sollte erfolgen.
-
Eine Tetanusimpfung wird empfohlen, nach B-Zell-Depletion auch passive Immunisierung erwägen.
-
Eine Impfung gegen Hepatitis A und/oder Hepatitis B sollte bei gefährdeten Patienten erfolgen.
-
Eine Impfung gegen Herpes Zoster kann bei gefährdeten Patienten in Betracht gezogen
werden.
-
Gelbfieberimpfungen sollten grundsätzlich vermieden werden.
-
Eine HPV-Impfung wird empfohlen, v. a. für Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE).
-
Immunkompetente, im gleichen Haushalt lebende Menschen von Patienten mit AIIRD (autoimmune
inflammatory rheumatic disease) sollten Impfstoffe gemäß den nationalen Richtlinien
erhalten, mit Ausnahme des oralen Poliomyelitis-Impfstoffs.
-
Lebendimpfstoffe sollten in den ersten 6 Lebensmonaten bei Neugeborenen von Müttern,
die in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Biologika behandelt wurden, vermieden
werden.
Impfungen mit Totimpfstoffen
Die vorliegenden Untersuchungen zu verschiedenen rheumatischen Erkrankungen zeigen
für Totimpfstoffe eine mit Gesunden vergleichbare Immunogenität [4]. Größere Studien, die die Wirksamkeit untersuchen, weisen bei Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen auf eine geringere Infektiosität und Letalität infolge der Impfung hin
[4]
[5].
Die Impfungen mit Totimpfstoffen gegen Influenza (jährlich), Tetanus sowie Pneumokokken
sind gemäß STIKOStandardimpfungen (Pneumokokkenimpfung ab dem 60. Lebensjahr) grundsätzlich
empfohlen. Eine spezielle Situation liegt bei der Tetanusimpfung vor, wo nach B-Zell-Depletion
von der EULAR vorgeschlagen wird, bei hohem Risiko für eine Tetanusinfektion auch
eine passive Immunisierung zu erwägen.
Pneumokokkenimpfung
Die Impfung ist unter anderem für Patienten mit Immundefizienz oder unter immunsuppressiver
Therapie eine Indikationsimpfung (STIKO) und somit bei vielen rheumatischen Patienten
auch schon vor dem 60. Lebensjahr zu empfehlen. Da für die Durchführung der Impfung
inzwischen mehrere Impfstoffe zugelassen sind, wird von der STIKO eine sequenzielle
Impfung mit den Impfstoffen PCV13 und PPSV23 vorgeschlagen ([Tab. 1]) [2]. Hierdurch ist von einer besseren Immunantwort bei Gesunden auszugehen. Die Effizienz
dieses Vorgehens bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist allerdings noch
nicht sicher belegt, aufgrund der bei Gesunden erhobenen Daten jedoch zu vermuten
[6]. Die Immunantwort auf die Impfung dürfte unter Methotrexat, TNFBlockern, Abatacept,
JAK-Inhibitoren (Tofacitinib) und Rituximab vermindert sein [4]. Mehr Nebenwirkungen der PPSV23-Impfung wurden bislang nur bei der Impfung von Patienten
mit CAPS (Cryopyrin-assoziiertes periodisches Fieber-Syndrom) beobachtet [7].
Tab. 1 Sequenzielle Pneumokokkenimpfung [2].
|
Impfstatus
|
empfohlenes Impfschema für die sequenzielle Impfung
|
PPSV23-Wiederholungsimpfung im Abstand von mindestens 6 Jahren zur letzten PPSV23-Impfung
|
|
1. Impfung
|
2. Impfung
|
ja
|
|
keine Impfung
|
PCV13
|
PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten
|
ja
|
|
PCV13
|
PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten
|
|
ja
|
|
PPSV23 vor < 6 Jahren
|
PCV13 im Abstand von 12 Monaten
|
PPSV23 im Abstand von 6 Jahren zur vorausgegangenen PPSV23-Impfung
|
ja
|
|
PPSV23 vor ≥ 6 Jahren
|
PCV13
|
PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten
|
ja
|
|
PCV13 + PPSV23
|
entfällt
|
entfällt
|
ja
|
Influenzaimpfung
Die vorliegenden Untersuchungen zu verschiedenen rheumatischen Erkrankungen zeigen
für den Impfstoff eine mit Gesunden vergleichbare Immunogenität. Größere Studien,
die die Wirksamkeit untersuchen, weisen auf eine Verringerung der Infektiosität und
Letalität durch die Impfung hin [4]
[5]. Diese Aussage gilt für den gegen H1N1 eingesetzten Impfstoff möglicherweise nur
mit Einschränkung [8]. Einige Studien sprechen dafür, dass der Anstieg der Antikörper bei SLE-Patienten
geringer ausfällt [9], andere zeigen, dass sich der Effekt der Impfung durch eine Boosterung nach 3–4
Wochen verbessern lässt [10]. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass die Impfung nicht mit einer erhöhten Krankheitsaktivität
oder vermehrten Nebenwirkungen assoziiert ist [4]. Eine Metaanalyse von mit RAPatienten durchgeführten Studien zeigt etwas mehr milde
Nebenwirkungen [8].
Methotrexat scheint – besonders in Kombination mit TNFBlockern – die Immunogenität
der Impfung etwas zu vermindern [11]. Interessanterweise konnte gezeigt werden, dass ein Pausieren der Therapie mit Methotrexat
für 2 Wochen nach der Impfung die Immunantwort um mehr als 10 % verbessern kann [12]. Der Einfluss von Biologika wie TNF- und IL-6-Rezeptor-Blockern auf die Impfung
dürfte dabei gering sein. Hingegen deuten Studien auf eine geringere Immunantwort
unter Therapie mit dem B-Zell-depletierenden Antikörper Rituximab und – vermutlich
in geringem Umfang – auch mit Abatacept hin.
Die Impfung wird Patienten mit allen rheumatischen Erkrankungen empfohlen, wenngleich
die Untersuchungen überwiegend mit Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) oder
SLE-Patienten durchgeführt wurden. Derzeit wird von der STIKO die Verwendung des saisonalen
quadrivalenten Impfstoffs empfohlen. Erste Untersuchungen mit einer „Breitspektrum-Influenza-Vakzine“
verliefen Erfolg versprechend [13].
Herpes Zoster (Standard-, Indikationsimpfung)
Das Risiko, an einem Herpes Zoster zu erkranken, ist bei Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen stark erhöht. Wesentliche Risikofaktoren hierfür sind Erkrankungen wie
der SLE oder Therapien mit JAK-Inhibitoren. Eine Impfung ist daher bei diesen Patienten
unbedingt zu empfehlen.
Derzeit stehen 2 verschiedene Vakzine für eine Impfung von Patienten mit bestimmten
rheumatischen Erkrankungen zur Verfügung. Da die Lebendvakzine in Deutschland derzeit
eine untergeordnete Rolle spielt, soll an dieser Stelle hierauf nicht eingegangen
werden. Der neu zugelassene rekombinante Impfstoff (Shingrix©) ist bei Personen mit erhöhter Gesundheitsgefährdung, wie Patienten mit RA oder SLE,
als Indikationsimpfung ab dem 50. Lebensjahr zugelassen, als Standardimpfung ab dem
60. Lebensjahr. Die Impfung muss 2-mal in einem Abstand von 2–6 Monaten als intramuskuläre
Injektion durchgeführt werden. Die Impfung von Personen vor dem 50. Lebensjahr stellt
derzeit noch eine „Off-Label-Anwendung“ dar, eine Ausweitung der Zulassung ist beantragt
worden. Zu der seit 2 Jahren erhältlichen rekombinanten Vakzine liegen bislang nur
wenige Daten bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen vor, sodass in diesem Patientenkollektiv
eine Bewertung formal noch nicht möglich ist. Die vorliegenden Studiendaten bei Gesunden
lassen aber eine ausreichende Immunogenität bei einem akzeptablen Sicherheitsprofil
erwarten. Nach Auftreten von Verdachtsfällen von Herpes Zoster und bläschenförmigen
(bullösen) Hautreaktionen im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Shingrix-Impfung
führt das Paul-Ehrlich-Institut derzeit eine Studie durch (Meldung von Verdachtsfällen:
Paul-Ehrlich-Institut, Referat Pharmakovigilanz).
Humanes Papillomavirus
Die Impfung gegen das humane Papillomavirus (HPV) reduziert bei Gesunden das Risiko,
an einem Zervixkarzinom zu erkranken, erheblich [14]. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Serokonversionsrate bei Patienten
mit rheumatischen Erkrankungen ähnlich ist. Allerdings liegt keine größere Studie
vor, die in diesem Patientenkollektiv untersucht hat, ob auch das Krebsrisiko durch
die Impfung vermindert wird. Der Einfluss von Immunsuppressiva auf die Impfantwort
ist kaum untersucht, eine Studie weist auf eine verringerte Effektivität hin [15]. Empfohlen wird die Impfung v. a. für Patienten mit SLE, die ein erhöhtes Risiko
für eine zervikale Dysplasie aufweisen.
Lebendimpfungen
Lebendimpfstoffe sind bei Patienten, die eine immunsupprimierende Therapie erhalten,
grundsätzlich kontraindiziert. Dennoch kommt es vor, dass eine Impfung z. B. aus beruflichen
Gründen oder aufgrund einer geplanten Reise erforderlich ist. Vor der Anwendung von
Lebendimpfstoffen muss immer eine Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen. Dies kann
aufgrund der teilweise sehr limitierten Studienlage sehr schwierig sein. Folgende
Faktoren sind hierbei zu berücksichtigen:
-
Mit dem Impfstoff assoziierte Risiken?
-
Erst- oder Auffrischungsimpfung?
-
Welche Grunderkrankung?
-
Intensität der immunsuppressiven Therapie?
So ist davon auszugehen, dass eine Masern-Zweitimpfung bei einem sonst gesunden RA-Patienten
unter einer Methotrexat-Therapie mit einem sehr viel geringeren Risiko als eine Erstimpfung
eines RA-Patienten unter Therapie mit einem Biologikum assoziiert sein dürfte. Ist
die Durchführung einer Impfung unumgänglich oder gibt es anderweitige Gründe, die
diese erforderlich machen, ist eine ausführliche mündliche und schriftliche Aufklärung
erforderlich. Dies gilt in besonderer Weise, wenn keine Zulassung für den Impfstoff
in der vorgesehenen Indikation besteht („Off-Label-Gebrauch“). Soll eine Lebendimpfung
bei einem Patienten unter immunsuppressiver Therapie trotzdem durchgeführt werden,
muss die Immunsuppression ausreichend lange pausiert werden. Die erforderlichen Zeitintervalle
variieren von Substanz zu Substanz, wobei das erforderliche Intervall mehr als ein
halbes Jahr betragen kann (z. B. Rituximab). Eine ausführliche Übersicht hierzu findet
sich bei Wagner und Mitarbeitern [3]. Eine Wiederaufnahme der immunsuppressiven Therapie sollte dann frühestens nach
4 Wochen erfolgen [3]
[16].
Masern (Standard-, Indikationsimpfung)
Grundsätzlich ist auch diese Lebendimpfung unter Immunsuppression kontraindiziert.
In den die STIKO-Empfehlungen ergänzenden Ausführungen von Wagner und Mitarbeitern
wird darauf hingewiesen, dass unter Abwägen von Nutzen und Risiken eine Zweitimpfung
unter Therapie mit niedrigdosierten Glukokortikoiden in Betracht gezogen werden kann
[3]. Bei einer geringgradigen Immunsuppression mit einigen wenigen anderen Immunsuppressiva
dürfen nur bestimmte Masernimpfstoffe eingesetzt werden. Da die Begriffe geringgradige
und schwere Immunsuppression für die einzelnen Substanzen und deren Dosierungen nach
Einschätzung des Autors nur schwer eindeutig zu definieren sind, kommt dem behandelnden
Arzt eine große Verantwortung bei der Beratung und Behandlung jedes einzelnen Patienten
zu.
Gelbfieber (Reiseimpfung)
Die Lebendimpfung ist unter Einnahme von Immunsuppressiva kontraindiziert. Dies liegt
an der relativ hohen Komplikationsrate bei Durchführung dieser Lebendimpfung. So kann
es auch bei Gesunden zu einer YF-AVD oder YF-AND (yellow fever vaccine-associated
viscerotropic oder neurotropic disease) kommen, wobei das Risiko schwerer Komplikationen
mit dem Alter zunimmt [17].
Schwangerschaft und Stillzeit
Die EULAR empfiehlt, Lebendimpfstoffe in den ersten 6 Lebensmonaten bei Neugeborenen
zu vermeiden, deren Mütter in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Biologika
behandelt wurden. Dabei ist davon auszugehen, dass je nach Substanz unterschiedlich
lange mit Wirkspiegeln oder Auswirkungen einer Therapie während der Schwangerschaft
(z. B. Rituximab) beim Kind zu rechnen ist. Kinder mit Immundefizienz dürfen bspw.
nicht gegen Rotaviren, Varizellen oder Masern/Mumps/Röten geimpft werden [2]
[3].
Weiterhin ist darauf zu achten, dass eine immunsupprimierte Mutter durch Lebendimpfungen,
die das Kind erhält (z. B. Impfung gegen Rotaviren), gefährdet sein kann, sodass spezielle
Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind (s. auch Produktinformation der Impfstoffe). Einzelne
Impfungen mit speziellen Totimpfstoffen, wie z. B. gegen Influenza ab dem 4. Monat,
können gemäß der STIKO in der Schwangerschaft durchgeführt werden.
Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken sollten bei Patienten mit rheumatologischen
Erkrankungen durchgeführt werden. Studien weisen darauf hin, dass bei Erkrankungen
wie dem SLE, älteren Patienten oder immunsuppressiver Therapie die Wirksamkeit vermindert
sein kann. Weitere Studien müssen klären, ob ein Pausieren der Methotrexat-Therapie
oder eine Wiederholung der Impfung eine Verbesserung der Wirksamkeit erzielen.
Die Verfügbarkeit einer rekombinanten Zoster-Vakzine hilft, besonders ältere Patienten
mit rheumatischen Erkrankungen besser zu schützen. Studien, die die hohe Wirksamkeit
und Sicherheit bei Gesunden auch bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen bestätigen,
fehlen noch. Da es sich um eine neue Impfung handelt, sollten relevante Nebenwirkungen
sorgfältig erfasst werden.
Die Planung und Durchführung einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff ist unter immunsuppressiver
Therapie grundsätzlich kontraindiziert. Soll trotzdem eine Impfung durchgeführt werden,
setzt dies detaillierte Kenntnisse über die Grunderkrankung, die Intensität der Immunsuppression
sowie den zu verwendenden Impfstoff voraus. Nutzen und Risiken der Impfung müssen
dann sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.
Die Impfung von Müttern mit rheumatischen Erkrankungen in der Schwangerschaft und
von deren Kindern postpartal kann für Mutter und Kind mit besonderen Risiken assoziiert
sein. Dies ist besonders bei der Impfung von Säuglingen zu beachten.
Zitierweise für diesen Artikel
Dtsch Med Wochenschr 2020; 145: 1490–1494
