Primäre Feldwespengiftallergie im Rheingau: selten oder vielleicht doch nicht so selten?

Abkürzungen

BAT: Basophilenaktivierungstest

BG: Bienengift

bST: basale Serumtryptase

DPP IV: Dipeptidylpeptidase IV

HG: Hymenopterengift

HGA: Hymenopterengiftallergie

ICT: Intrakutantest

IgE: Gesamt-Immunglobulin E-Antikörper

sIgE: spezifische Immunglobulin E-Antikörper

Einleitung

Hymenopterenstiche sind die häufigsten Auslöser schwerer Anaphylaxien bei Erwachsenen [1]. In Mittel- und Westeuropa gelten Stiche der Honigbiene (Apis mellifera) und der Faltenwespen Vespula germanica und Vespula vulgaris als häufigste Auslöser einer Anaphylaxie [2]. Polistes-Spezies waren bisher als Auslöser von Stichanaphylaxien in Mittel- und Westeuropa unbedeutend ([Abb. 1 a]). Vespinae haben der Länge nach gefaltete Flügel und nierenförmig ausgerandete Augen. Ihre Antennengeißeln sind dunkel bis schwarz und der Hinterleib kastenförmig. Im Vergleich dazu besitzen Polistinae einen glockenförmigen Hinterleib und lange Beine. Ihre Antennengeißeln sind gelblich-orange gefärbt ([Abb. 1 b]) [2].

Abb. 1 a Vespula (Kurzkopfwespe): dunkle bis schwarze Antennengeißeln, kürzere Beine, kastenförmiger Hinterleib [2]. b Polistes (Feldwespe): gelblich-orange gefärbte Antennengeißeln, längere Beine, glockenförmiger Hinterleib [2] (© Helios-HSK).

Aktuell werden 5 Polistes-Allergene beschrieben ([Tab. 1]). Ein Markerallergen war bisher nicht zu identifizieren. Aktueller „Hoffnungsträger“ ist Pol d3, eine Dipeptidylpeptidase IV (DPP IV), die von ca. 66 % der Polistes-Allergiker erkannt wird [3].

Tab. 1 Polistes dominulus-Allergene, www.allergen.org.

Pol d1	Phospholipase A1	34 (kDa)
Pol d2	Hyaluronidase	50
Pol d3	DPP IV	100
Pol d4	Serinprotease	33
Pol d5	Antigen V	23

Auf Ebene der Phospholipase A1 besteht Kreuzreaktivität zwischen Ves v1 und Pol d1 bei 52,4 % und auf Ebene des Antigen V zwischen Ves v5 und Pol d5 bei 57,6 % ([Tab. 2]). Dies kann die Diagnostik des stichauslösenden Insektes erschweren [4].

Tab. 2 Kreuzreaktivitäten zwischen Vespula- und Polistes-Allergenen [4].

Allergen	Kreuzreaktivität
Pol d1 ↔ Ves v1	52,4 %
Pol d5 ↔ Ves v5	57,6 %

Anamnese

Ein 65-jähriger Patient stellte sich in unserer Allergieambulanz zur Diagnostik einer Hymenopterengiftallergie (HGA) vor. Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis waren nicht bekannt. Aufgrund einer arteriellen Hypertonie erfolgte die regelmäßige Einnahme von Bisoprolol dura^® plus 5/12,5 mg (1-0-0). Darüber hinaus war eine diabetogene Stoffwechsellage bekannt, die diätetisch eingestellt war. Beruflich war der Patient als Bauleiter tätig und ging, seit der vor Kurzem erfolgten Berentung, seinem Hobby der Gärtnerei intensiv nach.

Während der Gartenarbeiten im häuslichen Umfeld ereignete sich ein Wespenstich in den Zeigefinger der rechten Hand. Innerhalb von 10 Minuten kam es zum Auftreten einer generalisierten Urtikaria mit kreislaufdysregulatorischen Beschwerden und Dyspnoe, die unmittelbar eine notärztliche Versorgung vor Ort nach sich zog. Frühere Hymenopterenstiche wurden unter Ausbildung diskreter Lokalreaktionen gut toleriert. Hymenopterenstiche im Ausland, v. a. in Südeuropa, waren nicht erinnerlich. Bei Erstvorstellung war der Patient noch nicht mit einem Notfallset ausgestattet.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Unauffälliger Allgemein- und Ernährungszustand. Ganzkörperinspektion ohne Hinweis auf eine kutane Mastozytose. Dermografismus ruber non elevatus.

Diagnostik

• In vitro: IgE, spezifisches IgE (sIgE) (Testsystem Phadia ImmunoCAP 250), Tryptase im Serum (bST), basophiler Aktivierungstest (BAT).

• In vivo: Intrakutantest (ICT) mit Bienen- und Wespengift.

Ergebnisse

Im titrierten Intrakutantest mit den Hymenopterengiften fand sich weder gegenüber Wespengift noch gegenüber Bienengift eine Soforttypreaktion.

Das IgE war mit 110 IU/ml geringgradig erhöht (Normwert: bis 100 IU/m), die Tryptase im Serum war mit 9,1 µg/l im oberen Normbereich (Normwert bis 11 µg/l).

Das sIgE wurde mittels des Testsystems Phadia ImmunoCAP 250 bestimmt. Für Bienengift-Gesamtextrakt sowie die Markerallergene des Bienengifts rApi m1, rApi m3, rApi m10 fand sich eine CAP-Klasse 0 (< 0,10 kU/l) und somit kein Nachweis für eine Sensibilisierung. Für Wespengift-Gesamtextrakt zeigte sich eine CAP-Klasse 1 (0,49 kU/l). Es fand sich eine CAP-Klasse 0 für die Markerallergene des Wespengifts rVes v1 (< 0,10 kU/l) und rVes v5 (0,31 kU/l).

Bei nicht hinreichender Korrelation zwischen dem Schweregrad der Stichanaphylaxie und der bisher erhobenen allergologischen Untersuchungsbefunde wurde die Indikation für einen basophilen Aktivierungstest (BAT) mit Bienengift und Wespengift gestellt, welcher in einem auswärtigen Labor erfolgte (Labor Prof. Dr. Ringel). Die dort verwendeten Insektengiftkonzentrationen betrugen 100 µg/ml für deutsches Bienengift und 300 µg/ml für Wespengift. Bestimmt wurden die einzelnen Freisetzungsraten pro 100 Basophile. Der BAT ergab einen Degranulations-Index (DI) von 41 % für Wespengift (Sensibilisierung wahrscheinlich) und von 43 % für Bienengift (Sensibilisierung wahrscheinlich). In diesem Fall war der BAT zur Diagnosestellung nicht hinreichend.

Wir erinnerten uns daran, dass der Patient bei Erstvorstellung bemerkte, dass sein betreuender niedergelassener Allergologe gesagt hätte, er habe eine sehr hohe Allergieklasse auf Wespengift. Daher baten wir den Patienten, den schriftlichen Laborbefund des Kollegen mitzubringen. Interessanterweise hatte der Kollege ca. 3 Wochen zuvor sIgE der CAP-Klasse 5 (59,40 kU/l) gegen Feldwespengift-Gesamtextrakt (Labor Riegel, Testsystem Phadia ImmunoCAP 250) bestimmt.

Wir führten daraufhin eine erneute Labordiagnostik zur Bestimmung von sIgE für Feldwespengift-Gesamtextrakt und rPol d5 (Antigen V des Feldwespengiftes) durch. Es fand sich eine CAP-Klasse 4 (42,2 kU/l) für Feldwespengift-Gesamtextrakt und für rPol d5 (46,80 kU/l). Damit waren die Laborergebnisse des niedergelassenen Kollegen reproduzierbar. Diese ermöglichten uns die Diagnose „Primäre Feldwespengiftallergie Grad II nach Ring und Meßmer“ bei unserem Rheingauer Patienten zu stellen ([Tab. 3]) [5] [6] [7].

Tab. 3 Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen.

Grad	Haut und subjektive Allgemeinsymptome	Abdomen	Respirationstrakt	Herz-Kreislauf-System
I	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	–	–	–
II	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	Nausea Krämpfe	Rhinorrhoe Heiserkeit Dyspnoe	Tachykardie (Anstieg ≥ 20/min) Hypotonie (Abfall ≥ 20 mmHG systolisch) Arrhythmie
III	Juckreiz Urtikaria Flush Angioödem	Erbrechen Defäkation	Larynxödem Bronchospasmus Zyanose	Schock
IV	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	Erbrechen Defäkation	Atemstillstand	Kreislaufstillstand

(modifiziert nach Ring und Meßmer 1977 [5] [6] [7])

Therapie

Der Patient wurde mit einem Notfallset inklusive Adrenalin-Autoinjektor ausgestattet und in dessen Anwendung eingewiesen. Der Hausarzt wurde schriftlich gebeten, den Betablocker – falls möglich – auf eine Betablocker- und ACE-Hemmer-freie antihypertensive Medikation umzustellen. Eine Wespengift-Immuntherapie wurde nicht eingeleitet, da diese den Patienten vermutlich nicht ausreichend schützen würde. Darüber hinaus könnte neben potenziell schwerwiegenden Anaphylaxien im Rahmen der Wespengift-Immuntherapie, eine De-novo-Sensibilisierung gegenüber Wespengift provoziert werden [3].

Diskussion

Der Sensibilisierungsgrad gegenüber Hymenopterengiften (HG) in der Bevölkerung ist sehr hoch: Bis zu 40 % der Erwachsenen und bis zu 50 % der Kinder sind betroffen [5]. Dabei handelt es sich überwiegend um klinisch irrelevante Sensibilisierungen. Systemische Stichreaktionen findet man bei bis zu 7,5 % der Erwachsenen und bis zu 3,4 % der Kinder in Europa [8]. Polistes-Spezies spielen in Mittel- und Westeuropa eine untergeordnete Rolle. Daher werden Polistes-Allergene nicht in die Routine-Diagnostik des stichauslösenden Insektes einbezogen [3]. Aktuell stehen für die Routinediagnostik der Polistes dominulus-Allergie sIgE für den Gesamtextrakt sowie für Pol d1 und Pol d5 zur Verfügung. Inzwischen steht auch ein BAT für Polistes dominulus zur Verfügung. Polistes dominulus ist in Südeuropa beheimatet, führte zu einer Invasion der USA (1970er-Jahre) von der nord-östlichen Region bis zur Westküste (1990er-Jahre) und fand auch Ausbreitung in Südafrika (2008) [4]. Bisher wurden 5 Polistes dominulus-Allergene beschrieben (www.allergen.org), jedoch noch kein Markerallergen identifiziert. Ein ehemaliger „Kandidat“ war Pol d4, eine Serinprotease, die spezifisch für Polistes dominulus ist. Jedoch war die Sensibilisierungs-Prävalenz der Polistesallergiker gegen Pol d4 sehr gering, sodass Pol d4 nicht als Markerallergen verwendet werden konnte. Aktueller „Hoffnungsträger“ ist Pol d3, eine Dipeptidylpeptidase IV, die von ca. 66 % der Polistesallergiker erkannt wird [3]. Aufgrund der Kreuzraktivität zwischen Ves v1 und Pol d1 (Phospholipase A1) und Ves v5 und Pol d5 (Antigen V) kann die Diagnostik des stichauslösenden Insektes erschwert sein. Hier ist u. U. die Höhe des jeweiligen sIgE-Titers hilfreich.

Bei unserem Patienten konnte eine Feldwespengift-Immuntherapie nicht eingeleitet werden, da diese in Deutschland weder erhältlich noch zugelassen ist. Ein Import aus dem südeuropäischen Ausland war – trotz intensiven Engagements – nicht erfolgreich.

Durch die klimatischen Veränderungen ist zukünftig vermutlich mit einem höheren Aufkommen von Polistes-Spezies auch in West- und Nordeuropa zu rechnen. Möglicherweise hat dieser Prozess aber auch schon stattgefunden und die Polistesallergie ist noch unterdiagnostiziert. Daher ist die Bestimmung der Polistes dominulus-Allergene auch in der Routinediagnostik der Hymenopterengiftallergie zu empfehlen. Darüber hinaus wäre eine Feldwespengift-Immuntherapie zukünftig auch in Deutschland wünschenswert.

• Literatur

• 1 Worm M, Eckermann O, Dölle S. et al. Auslöser und Therapie der Anaphylaxie. Auswertung von mehr als 4000 Fällen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Dtsch Ärztebl Int 2014; 111: 367-375
• 2 Mauss V, Ruëff F. Hinweise zur Unterscheidung von Bienen- und Wespengruppen mit Relevanz für systemische Stichreaktionen in Zentraleuropa. Allergo J Int 2017; 26: 81-87
• 3 Perez-Riverlol A, Palma MS, Jakob T. Current challenges in molecular diagnostics of insect venom allergy. Allergo J int 2020; 29: 79-91
• 4 Schiener M, Gressel A, Ollert M. et al. Allergen-specific immunotherapy of Hymenoptera venom allergy – also a matter of diagnosis. Hum Vacc & Immunoth 2017; 13: 2467-2481
• 5 Jakob T, Rafaei-Shamsabadi D, Spillner E. et al. Diagnostik der Hymenopterengiftallergie: aktuelle Konzepte und Entwicklungen mit besonderem Fokus auf die molekulare Allergiediagnostik. Allergo J Int 2017; 26: 93-105
• 6 Brehler R. Insektengiftallergie: AllergoUpdate. 2018: 1-40
• 7 Przybilla B, Ruëff F, Walker A. et al. Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. Allergo J 2011; 20: 318-339
• 8 Sturm GJ, Varga EM, Roberts G. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018; 73: 744-764
• 9 Schiener M, Hilger C, Eberlein B. et al. The high molecular weight dipeptidyl peptidase IV Pol d3 is a major allergen of Polistes dominula venom. Scientific Reports 2018; 8: 1318
• 10 Bilò MB, Ollert M, Blank S. The role of component-resolved diagnosis in hymenoptera venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2019; 19: 614-622
• 11 Adib-Tezer H, Bayerl C. Bienen- und Wespengiftallergie: Sensibilisierung und spezifische Immuntherapie. JDDG 2018; 16: 1228-1248