Einleitung
Beim Antiphospholipidsyndrom handelt es sich um eine erworbene Blutgerinnungsstörung,
deren Grundlage die Bildung von Autoantikörpern gegen an Phospholipide gebundene Proteine
(z. B. Lupus Antikoagulans, Anticardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein-I) ist. Durch die
erhöhte Gerinnungsneigung kommt es gehäuft zu arteriovenösen Thromboembolien, häufigste
klinische Manifestation ist eine tiefe Venenthrombose mit Lungenarterienembolie als
Komplikation. Bei Patientinnen besteht ein erhöhtes Risiko für Entwicklung von Schwangerschaftskomplikationen
wie Eklampsie, Plazentainsuffizienz und wiederkehrenden Aborten. Eine Livedo racemosa
tritt bei ca. 20 % der Patienten auf. Im Gegensatz zu dem primären, idiopathischen
Antiphospholipidsyndrom ist die sekundäre Form mit Autoimmunerkrankungen wie bspw.
dem systemischen Lupus erythematodes assoziiert [1 ].
Fall
Wir berichten über einen 53-jährigen Patienten, der sich mit ausgedehnten Livedo-Veränderungen
vorstellte. Im Vorfeld bestand ein fieberhafter Infekt mit Temperaturen bis 40 °C,
welcher spontan mit Auftreten der Hautveränderungen abklang. Der Patient klagte über
stechende Schmerzen im Bereich der linken Flanke mit Spannungsgefühl. Keine Gelenkbeschwerden,
keine Dysurie, Stuhlgang etwas wässrig, aber nicht blutig. Es besteht eine Dauermedikation
mit Allopurinol.
Klinisch zeigt sich das Bild einer Livedo racemosa ([Abb. 1 a, b ]); am gesamten Integument mit Betonung der proximalen Extremitäten und des Stammes
zeigen sich livide, bizarr konfigurierte, netzartige Makulae, wobei die Ringstrukturen
der Maschen nicht fortlaufend, sondern unterbrochen sind und Kaliberschwankungen aufweisen
(Abgrenzung zur physiologischen Livedo reticularis [2 ]. Die Veränderungen sind auf Glasspateldruck kurzzeitig wegdrückbar. Keine Einblutung
oder Petechien. Abdomen mit leichtem Druckschmerz im linken Oberbauch.
Abb. 1 a, b Livedo racemosa: livid-erythematöse Makulae mit größeren, bizarren, netzartigen Maschen
und durchbrochenen Ringstrukturen.
Nachweis von ß2-Glykoprotein-I-IgG-Antikörper, Cardiolipin-Antikörper negativ, keine
Thrombozytose, partielle Thromboplastinzeit (aPTT) verlängert auf 91 s bei normaler
Plasmathrombinzeit (PTZ) und unauffälligem Quickwert. Nierenretentionsparameter regelrecht,
im Urinstatus Hämaturie und moderate Proteinurie.
Die apparative Diagnostik mittels CT Abdomen, Koloskopie und ÖGD zeigte multiple Milzinfarkte
([Abb. 2 ]), eine ödematöse Pankreatitis, einzelne kleine Hypodensitäten des Nierenparenchyms
sowie eine Pankolitis mit beginnenden Nekrosen ([Abb. 3 ]). Eine zerebrale Beteiligung i. S. eines Sneddon-Syndroms konnte im cMRT ausgeschlossen
werden.
Abb. 2 Milz mit mehreren bis nach subkapsulär reichenden, triangulär konfigurierten Hypodensitäten
(Pfeil), welche Milzinfarkten entsprechen.
Abb. 3 Kleinfleckige, fibrinbelegte Schleimhautdefekte im gesamten Kolon und Rektum. Die
Anamnese hinsichtlich chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ist negativ (mit freundlicher
Genehmigung Dr. Stefan Köppen).
In der Histologie fanden sich zahlreiche Vaskulopathien mit entzündlicher Begleitreaktion
und epidermalen Nekrosezonen. Die direkte Immunfluoreszenz war negativ ([Abb. 4 a –d ]).
Abb. 4 a – d Histologisch langstreckig nekrotische Keratinozyten (*) neben Inseln weitestgehend
erhaltener Epidermis. Im gesamtem Korium und in der Subkutis Verlegung unterschiedlich
großer Gefäßlumina durch PAS-positives Material (Pfeil), in der Umgebung Erythrozytenextravasate
und aufgestaute Gefäße (gestrichelter Pfeil). Kaum entzündliche Veränderungen.
Diskussion
Die Diagnosestellung erfolgt anhand der strengen Kriterien nach Syndey, welche serologische
und klinische Kriterien umfasst ([Tab. 1 ]). Nur wenige der klinisch als Antiphospholipidsyndrom gewerteten Fälle erfüllen
hierbei die Diagnosekriterien, insbesondere da hohe Antikörpertiter gefordert werden.
Die serologischen Befunde müssen in einem Mindestabstand von 3 Monaten bestätigt werden,
da auch eine passagere Antikörperbildung im Rahmen eines Infektes vorliegen kann [1 ].
Tab. 1
Sydney-Klassifikationskriterien: Ein Antiphospholipidsyndrom wird vermutet, wenn ein
klinisches und ein serologisches Kriterium erfüllt sind [1 ].
klinisch
Arterielle/venöse Thrombosen (Nachweis in Bildgebung oder Histologie)
Schwangerschaftskomplikationen:
≥ 3 Aborte vor der 10. SSW (keine chromosomale, anatomische oder hormonelle Ursache)
≥ 1 Frühgeburten vor der 34. SSW aufgrund einer Eklampsie, Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz
ungeklärter Tod eines normal entwickelten Feten ab der 10. SSW
serologisch[* ]
Lupusantikoagulans
Cardiolipin IgG- oder IgM-Antikörper; Titer > 40 U/ml bzw. > 99. Perzentile des Labortests
β2-Glykoprotein-I-IgG- oder IgM-Antikörper; Titer > 99. Perzentile des Labortests
* Bestätigungstest im Abstand von mindestens 3 Monaten wird gefordert
Bei unserem Patienten liegen ausgedehnte thromboembolische Ereignisse vor, welche
wir klinisch, histologisch und apparativ belegten. Des Weiteren fanden sich ein positives
Lupus antikoagulans sowie ß2-Glykoprotein-IgG-Antikörper. Trotz des äußerst eindrücklichen
klinischen Befundes können wir bei fehlender Reproduzierbarkeit bzw. bei niedrigtitrigem
Antikörperprofil formell die Diagnose eines Antiphospholipidsyndroms anhand der o. g.
Kriterien nicht stellen. Erschwerend ist die Diagnosestellung bei Männern, da hier
die geschlechtsspezifischen Kriterien von Aborten und Schwangerschaftskomplikationen
in der Anamnese fehlen. Viele Kasuistiken zu sog. seronegativen Antiphospholipidsyndromen
wurden publiziert, sodass über eine Anpassung der 2006 verabschiedeten Diagnosekriterien
diskutiert werden kann [3 ].
Eine kausale Therapie des Antiphospholipidsyndroms existiert nicht. Entscheidend ist
die Sekundärprophylaxe thrombotischer Ereignisse. Je nach Risikoprofil erfolgt eine
Therapie mit ASS oder Vitamin-K-Antagonisten, in der Schwangerschaft werden Heparine
eingesetzt. Eine Gabe von direkten Antikoagulanzien ist aufgrund erhöhter Blutungsgefahr
und der fehlenden Prävention arterieller Thrombembolien obsolet [1 ]
[4 ].
Aufgrund der Multiorganbeteiligung diskutierten wir das Vorliegen eines katastrophalen
Antiphospholipidsyndroms (CASP). Hier führt das Nebeneinander von arteriellen und
venösen Gefäßverschlüssen zu Mikrozirkulationsstörungen mit disseminierter intravasaler
Koagulopathie und Multiorganversagen. Zusätzlich zur der antikoagulativen Therapie
kommen bei CASP hochdosiert Immunsuppressiva, intravenöse Immunglobuline und Plasmaaustausch
zum Einsatz. Der Verlauf ist meist fulminant und die Mortalitätsrate hoch [5 ]
[6 ].
Bei unserem Patienten leiteten wir zunächst eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten,
Zielbereich INR 2–3, ein. Im Verlauf demaskierten sich akrale Nekrosen, sodass unterstützend
eine Plättchenhemmung mit ASS und eine Infusionstherapie mit Ilomedin begonnen wurde.
Weiterhin erfolgte eine hochdosierte immunsupprimierende Therapie mit Prednisolon,
welche nach Besserung der Beschwerden langsam reduziert werden konnte.
