Schlüsselwörter
Periphere Nervenblockaden - Ramus superficialis Nervus radialis - Ramus dorsalis Nervus
ulnaris - Ramus palmaris Nervus medianus - Nervus cutaneous antebrachii lateralis
- medialis - dorsalis
Key words
Peripheral nerve blocks - superficial branch of the radial nerve - dorsal branch of
the ulnar nerve - palmar branche of the median nerve - lateral - medial and dorsal
antebrachial cutaneous nerve
Einleitung
Periphere Nervenblöcke sind ein wichtiges diagnostisches Mittel und darüber hinaus
therapeutisches Instrument zur Behandlung neuropathischer Schmerzen der oberen Extremität
[1]. Auch wenn die Verwendung des Ultraschalls dabei das Aufsuchen zu blockierender
Nerven erleichtert [2], so sind doch Kenntnisse über den Verlauf peripherer Nerven in Bezug auf gut tastbare
anatomische Landmarken von Vorteil. In der Literatur finden sich jedoch nur wenige
Beschreibungen, wo welcher Nerv am Unterarm am sichersten blockiert werden kann.
Ziel dieser Untersuchung war es, entsprechend Stellen am Handgelenk, Unterarm und
Ellenbogen zu definieren, an denen unter Orientierung an gut tastbaren knöchernen
Landmarken Nervenblockaden relativ sicher erfolgreich möglich sind.
Material und Methoden
An 5 Leichenarmen wurden der Ramus superficialis des N. radialis, der dorsale Ast
des N. ulnaris, der laterale, mediale und dorsale N. cutaneus antebrachii sowie der
Ramus palmaris des N. medianus präpariert.
Der Ramus superficialis des N. radialis (RSNR) innerviert die Haut der radialen Hälfte
des Handrückens sowie die Haut an der Dorsalseite des Daumens und der proximalen und
mittleren Fingerglieder des Zeigefingers und der radialen Hälfte des Mittelfingers.
Nach Passieren des Ellenbogens verläuft er in der Fortsetzung des Stammes des N. radialis
mit der A. radialis bedeckt vom M. brachioradialis. Im distalen Drittel des Unterarmes
unterkreuzt er dessen Sehne, um nach dorsal zu gelangen, wo er durch die Unterarmfaszie
nach subkutan tritt und sich in seine Endäste aufteilt.
Der Ramus dorsalis des N. ulnaris versorgt die ulnare Hälfte des Handrückens sowie
die Haut der 2 ½ ulnaren Finger dorsal. Er entspringt proximal des Handgelenkes aus
dem N. ulnaris und verläuft unter dessen Leitmuskel, dem M. flexor carpi ulnaris,
nach dorsal.
Der N. cutaneus antebrachii lateralis (NCAL) ist der sensible Endast des N. musculocutaneaus
und innerviert die Haut am radialen Rand und der palmaren-radialen Hälfte des Unterarmes
bis zum Daumenballen. Er tritt am anterolateralen Aspekt des Ellenbogens zwischen
Bizeps und M. brachialis an die Oberfläche, um dann lateral der Bizepssehne zu verlaufen.
Der N. cutaneus antebrachii medialis (NCAM), als neben dem N. cutaneus brachii medialis
einzigem rein sensiblen Ast des Plexus brachialis, entspringt aus dem medialen Faszikel.
Er verläuft ulnar der Arteria brachialis bis zur Mitte des Oberarmes, wo er zusammen
mit der Vena basilica die Faszie durchbricht und sich in einen anterioren und ulnaren
Ast aufteilt. Diese versorgen die Haut an der ulnaren Seite des Unterarmes sowie seiner
ulno-palmaren Hälfte.
Die Haut dorsal am Unterarm bis zum Handgelenk wird vom N. cutaneus antebrachii dorsalis
(NCAD) versorgt, der im Sulcus nervi radialis aus dem N. radialis entspringt und in
der Regel über dem Ursprung des M. brachioradialis die Faszie durchbricht.
Der palmare Ast des N. medianus (RPNM) entspringt im distalen Drittel des Unterarmes
ca. 80 bis 100 mm proximal des Retinaculum flexorum aus dem N. medianus. Über dem
Handgelenk durchbricht er die Faszie und versorgt die Haut des Daumenballens und der
radialen Hohlhand [3].
Die 5 oberen Gliedmaßen stammten von 5 kaukasischen Leichen, 3 weiblichen und 2 männlichen,
mit einem Alter bei Eintritt des Todes zwischen 56 und 86 Jahren. Die Gliedmaßen wurden
in der Mitte des Oberarmes vom Körper abgetrennt. In den Vorgeschichten gab es keine
Hinweise für Verletzungen an Hand und Unterarm. Die Unterarme waren alle ähnlich lang.
Zur Fixierung der Arme erfolgte eine Perfusion über die A. brachialis mittels Thielʼscher
Lösung [4]. Die Arme wurden unter Lupenbrillenvergrößerung (×2,5) präpariert. Die Haut wurde
in Längsrichtung über dem Bizepsmuskel bis zur Ellenbeuge und von dort bis in Höhe
der Karpometakarpalgelenke eingeschnitten. Haut und Subkutangewebe wurden vorsichtig
entfernt, wobei Nerven, Venen und Arterien identifiziert und erhalten wurden.
Als Referenzpunkte für die Messungen dienten leicht erkenn- und tastbare knöcherne
Vorsprünge: der ulnare und radiale Processus styloideus, das Tuberculum Listeri sowie
der mediale und laterale Epicondylus humeri. Diese wurden an allen Präparaten mit
Nadeln markiert ([
Abb. 1
]). Bei den Messungen wurden der Ellenbogen und das Handgelenk jeweils in eine stabile
Position gebracht. Alle Messungen wurden von ein und demselben Untersucher mit einer
Schieblehre mit einer Genauigkeit von 0,1 mm durchgeführt.
Abb. 1 Knöcherne Referenzpunkte: Ulna- und Radiusstyloid (rot), Tuberculum Listeri (blau),
Epicondylus humeri lateralis und medialis (gelb).
In Pronation des Unterarmes und bei 90° gebeugtem Ellenbogen wurden
-
der Abstand zwischen Radius- und Ulnastyloid (RS-US)
-
der Abstand zwischen Radiusstyloid und Tuberculum Listeri (RS-LT)
-
der Abstand zwischen Ulnastyloid und Tuberculum Listeri (US-LT)
-
der Abstand zwischen Radiusstyloid und medialem Epikondylus (RS-ME)
-
der Abstand zwischen Ulnastyloid und lateralem Epikondylus (US-LE)
-
der Abstand zwischen Tuberculum Listeri und medialem Epikondylus (LT-ME)
-
der Abstand zwischen Tuberculum Listeri und lateralem Epikondylus (LT-LE)
-
der Abstand zwischen medialem und lateralem Epicondylus (ME-LE)
gemessen.
Die Messungen für den RSNR, RDNU, NCAL und NCAD wurden ebenfalls in Pronation des
Unterarmes durchgeführt, die für den NCAM in Neutralstellung und die für den RPNM
in Supination des Unterarmes.
Die Dokumentation erfolgte durch digitale Fotografie mit einer Canon Ixus 85 IS (10,0
Megapixel). Für die statistische Aufarbeitung wurde SPSS verwendet. Ein p-Wert < 0,05
wurde als statistisch signifikant betrachtet.
Ergebnisse
Der mittlere Abstand zwischen den beiden Styloid-Prozessen (RS-US) betrug 65,0 mm.
Vom Radiusstyloid zum Tuberculum Listeri (RS-LT) konnten wir einen mittleren Abstand
von 30,2 mm messen, während der mittlere Abstand zwischen dem Ulnastyloid und dem
Tuberculum Listeri (US-LT) 40,1 mm betrug. Messungen vom Radiusstyloid zum medialen
Epicondylus (RS-ME) ergaben einen mittleren Abstand von 235,0 mm, während der mittlere
Abstand zwischen dem Ulnastyloid und dem lateralen Epicondylus (US-LE) 229,8 mm betrug.
Der mittlere Abstand zwischen dem Tuberculum Listeri und dem medialen Epicondylus
(LT-ME) betrug 235,3 mm, während er zum lateralen Epicondylus (LT-LE) 245,1 mm betrug.
Von einem Epicondylus zum anderen (ME-LE) betrug der mittlere Abstand 90,3 mm.
Um jene Stellen am Handgelenk, Unterarm und Ellenbogen zu zeigen, an denen unter Orientierung
an gut tastbaren knöchernen Landmarken Nervenblockaden relativ sicher erfolgreich
möglich sind, sind alle folgenden Ergebnisse auch in anatomischen Abbildungen festgehalten.
Der RSNR kreuzte die Verbindungslinie zwischen Listerʼschem Tuberkulum und dem medialen
Epikondylus im Mittel 84,9 (84,5–85,3) mm proximal des Tuberkulums ([
Abb. 2
]). Auf der Verbindungslinie zwischen Ulnastyloid und lateralem Epikondylus wurde
der RDNU mit einem mittleren Abstand von 26,9 (26,5–27,2) mm proximal des Ellengriffels
gefunden ([
Abb. 3
]). Auf der Verbindungslinie zwischen lateralem und medialem Epikondylus lässt sich
bei proniertem Unterarm der NCAL mit einem mittleren Abstand von 38,0 (37,4–38,3)
mm und der NCAD im Mittel 32,1 (31,8–32,5) mm ulnar des lateralen Epikondylus aufsuchen
([
Abb. 4
] und [
Abb. 5
]).
Abb. 2 Messungen für den Ramus superficialis N. radialis (RSNR) in voller Pronation eines
rechten Unterarms von radial gesehen: blauer Hintergrund = RSNR; blauer Pin = Tuberculum
Listeri; rote Linie = Verbindungslinie Tuberculum Listeri zum medialem Epicondylus
humeri; gelbe Linie und schwarzer Stern = Messung zur Nervlokalisierung.
Abb. 3 Messungen für den Ramus dorsalis N. ulnaris (RDNU) in voller Pronation eines rechten
Unterarms von ulnar gesehen: blauer Hintergrund = RDNU, roter Pin = Ulnastyloid, blaue
Linie = Verbindungslinie vom Ulnastyloid zum lateralem Epikondylus, gelber Pin und
schwarzer Stern = Nervlokalisierung.
Abb. 4 Messungen für den Nervus cutaneus antebrachii lateralis (NCAL) in voller Pronation
eines rechten Unterarms von medial gesehen: blauer Hintergrund = NCAL, gelber Pin
= medialer Epikondylus, weiße Linie = Verbindungslinie medialer zu lateralem Epikondylus,
Stern = Nervlokalisierung.
Abb. 5 Messungen für den N. cutaneus antebrachii dorsalis (NCAD) in voller Pronation eines
rechten Unterarms von lateral gesehen: blauer Hintergrund = NCAD, gelber Pin = lateraler
Epikondylus, weiße Linie = Verbindungslinie lateraler zu medialem Epikondylus, gelbe
Linie = Messung und schwarzer Stern = Nervlokalisierung.
Der NCAM konnte im Mittel 14,1 (13,6–14,6) mm radial vom medialen Epikondylus auf
der Verbindungslinie zwischen beiden Epikondylen gefunden werden ([
Abb. 6
]). Für den RPNM wurden die Messungen am supinierten Unterarm durchgeführt. Der RPNM
konnte auf einer nach ulnar weisenden Senkrechten zur Verbindungslinie zwischen Radiusstyloid
und medialem Epikondylus in einem Bereich zwischen 20,7 und 21,4 mm (mittlerer Abstand
21,1 mm) aufgefunden werden, wobei die Senkrechte zur Verbindungslinie RS-ME mit einem
mittleren Abstand von 45,0 (44,3–45,6) mm vom Radiusstyloid errichtet wurde.
Abb. 6 Messungen für den N. cutaneus antebrachii medialis (NCAM) in Neutralstellung eines
rechten Unterarmes von medial gesehen: blauer Hintergrund = NCAM, gelber Pin = medialer
Epikondylus, weiße Linie = Verbindungslinie medialer zu lateralem Epicondylus, gelbe
Linie und schwarzer Stern = Nervlokalisierung.
Abb. 7 Messungen für den Ramus palmaris N. medianus (RPNM) in voller Supination eines linken
Unterarmes von radial gesehen: blauer Hintergrund = RPNM, roter Pin = Radiusstyloid,
blaue Linie = Verbindungslinie vom Radiusstyloid zum medialen Epikondylus, gelbe Linie
(roter Pin bis gelber Punkt) = Entfernung vom Processus styloideus radii (PSR); gelbe
Linie senkrecht zur blauen Linie (gelber Punkt zu gelbem Punkt/Stern) = Entfernung
RPNM von der blauen Verbindungslinie PSR – medialer Epikondylus.
Die statistische Analyse mit SPSS ergab interindividuell sehr konsistente Ergebnisse
(p-Wert zwischen 0,22 und 0,4).
Diskussion
Nervenblöcke mit Lokalanästhesie als diagnostisches und therapeutisches Mittel reichen
bis in die 1950er Jahre zurück [5]. Vor allem, wenn nur begrenzte Ressourcen zur Verfügung stehen und eine schnelle
Diagnose notwendig ist, können Nervenblöcke, wenn sie richtig platziert werden, nützliche
Zusatzinformationen liefern und sind prädiktiv für ein Operationsergebnis [6], [7]. Kenntnisse über den Verlauf der sensiblen Nerven sind ebenso wichtig zur Diagnostik
neuropathischer Schmerzen nach Nervenverletzungen, zudem sind sie für den Chirurgen
auch zur Orientierung während offener Operationen nützlich [8].
Neuere Studien konnten zeigen, dass subkutane sensible Nerven des Unterarms auch sympathische
Fasern beinhalten und möglicherweise bei der Entwicklung eines komplexen regionalen
Schmerzsyndroms (CRPS) eine Rolle spielen. Hierdurch hat die gezielte Infiltration
subkutaner Nerven erhöhte Aufmerksamkeit erlangt und so zur Entwicklung ultraschallgesteuerter
peripherer Blöcke beigetragen [9]. Leider liefert der größte Teil der Literatur zwar Daten zur ultraschallgesteuerten
Regionalanästhesie, jedoch weniger zu Blockaden peripherer sensibler Nerven. Der Ultraschall
ermöglicht die Echtzeit-Visualisierung peripherer Nerven, was das Risiko einer Verletzung
des Nervs selbst oder benachbarter Gefäßstrukturen verringern kann. Darüber hinaus
soll er sowohl die Einwirkzeiten als auch die Menge des verwendeten Lokalanästhetikums
verringern und die Erfolgsraten erhöhen [2].
Eine prospektive Studie mit mehr als 7000 peripheren Nerven- und Plexusblockaden,
2009 von Barrington und Mitarb. veröffentlicht, zeigte jedoch keinen Unterschied bezüglich
Nervenverletzungen nach ultraschallkontollierten Blockaden und in Landmark-Technik
durchgeführten. Nicht immer und nicht überall ist ein Ultraschallgerät verfügbar.
Auch fehlt es Klinikern oft auch an Routine mit der Nervensonografie. Zudem kann die
ultraschallgesteuerte Visualisierung peripherer Nerven auch für den Geübten bei ausgedehnten
Narben und/oder adipösen Patienten schwierig sein [11], [12].
Der Ramus superficialis des N. radialis ist aufgrund seines subkutanen Verlaufs dem
Risiko traumatischer oder iatrogener Läsionen ausgesetzt, so bei der Kanülierung der
V. cephalica oder der A. radialis für arterielle Blutgasanalysen, der offenen und
mehr noch der perkutanen Frakturversorgung am Handgelenk und distalen Unterarm, bei
der Handgelenksarthroskopie und Operationen einer Tendovaginosis stenosans de Quervain
sowie beim Heben eines Radialislappens. Der Punkt, an dem der Ramus superficialis
N. radialis zwischen dem M. brachioradialis und dem M. extensor carpi radialis longus
nach subkutan tritt, wurde in dieser Studie auf einer geraden Linie zwischen dem Tuberculum
Listeri und dem medialen Epikondylus bestimmt. Er fand sich im Mittel 84,9 mm proximal
des Tuberculum Listeri, was nicht mit den Ergebnissen von Kilic und Mitarb. mit einem
mittleren Abstand von 73,0 mm übereinstimmt [13]. Ergänzend haben wir den Durchtrittspunkt des RSNR auf einer geraden Linie zwischen
dem Radiusstyloid und dem medialen Epikondylus bestimmt. Dabei fand er sich im Mittel
83,0 mm proximal des Radiusgriffels. Frühere Studien berichten über ähnliche Abstände
[14], [15], [16]. Robson und Mitarb. [17] empfahlen, für einen Block des RSNR Injektionen zwischen dem distalen Fünftel und
distalen Drittel auf der Radialseite des Unterarms zu platzieren, was sehr ungenau
ist. Verwendet man sowohl die Verbindungslinie zwischen Radiusstyloid und dem medialen
Epikondylus als auch die zwischen Listerʼschem Tuberkulum und medialem Epikondylus
sollte eine sichere Blockade des RSNR möglich sein.
Studien haben gezeigt, dass der N. cutaneus antebrachii lateralis (NCAL) bei Venenpunktionen
in der Ellenbeuge verletzt werden kann. Um eine Verletzung zu vermeiden, aber auch
für die Entnahme des NCAL als Nerventransplantat ist die Kenntnis seines anatomischen
Verlaufs unerlässlich [18], [19].
Viscomi und Mitarb. beschrieben die Blockierung des NCAL an seinem Durchtritt durch
die Faszie lateral des M. bizeps, welcher bis zu 60 mm proximal der Interepikondylen-Linie
erfolgen kann.
Aufgrund der kurzen Oberarme unserer Präparate suchten wir nach einer Stelle in der
Ellenbeuge. Bei unseren Messungen lag dieser Punkt auf der Interepikondylen-Linie,
was mit den Ergebnissen von Rosen und Mitarb. [21] übereinstimmt, während Wongkerdsook und Mitarb. [22] berichteten, dass sie bei ihren Präparationen den NCAL in 84,4 % 12 bis 18 mm distal
der Interepikondylen-Linie fanden. Der mittlere Abstand vom lateralen Epicondylus
zum Austrittspunkt des NCAL auf der Interepikondylen-Linie betrug 38,0 mm, wobei wir
immer die Vena cephalica lateral zum NCAL verlaufend fanden, was sich mit den Beobachtungen
von Beldner und Mitarb. [23] und Wongkerdsook und Mitarb. [22] deckt.
Kenntnisse über den Verlauf des Ramus dorsalis des N. ulnaris (RDNU) sind nicht nur
nötig, um ihn sicher zu blockieren, sondern mehr noch, um ihn bei Eingriffen an der
Hand und am Handgelenk nicht zu verletzen. Insbesondere bei Handgelenksarthroskopien
und der Versorgung von Frakturen der distalen Ulna sowie Ulnaverkürzungsosteotomien
ist der RDNU gefährdet [24], [25], [26], [27], [28]. In mehreren anatomischen Studien wurde der Verlauf des RDNU unter Verwendung des
Os pisiforme als knöcherne Landmarke untersucht [29], [30]. Der Processus styloideus ulnae schien uns aber ein nützlicherer knöcherner Orientierungspunkt
zu sein, insbesondere bei voller Pronation des Unterarms. Wir fanden den RDNU subkutan
im Mittel 26,9 mm proximal des Ulnastyloids auf einer geraden Linie vom Ulnastyloid
zum lateralen Epicondylus humeri, was sich weitgehend mit den Angaben von Puna und
Poon deckt, die den RDNU 25,0 mm proximal des Ulnastyloids fanden [31].
Der N. cutaneus antebrachii dorsalis (NCAD) scheint in der Literatur fast vergessen
zu sein. In Lehrbüchern über chirurgische Zugänge wird er nur selten erwähnt und wenn
doch, dann nur kursorisch [32], [33]. Auch ist unklar, ob der Nerv anterior oder posterior zum lateralen Epicondylus
verläuft, bzw. in wie viel Prozent anterior oder posterior [34]. MacAvoy und Mitarb. untersuchten, wo der NCAD aus dem N. radialis abzweigt und
seinen weiteren Verlauf am Unterarm [35]. Bei unseren 5 Präparaten verlief der NCAD immer anterior zum lateralen Epicondylus.
Auf der Interepikondylenlinie konnte er dabei mit einem mittleren Abstand von 32,1
mm medial des lateralen Epikondylus lokalisiert werden. Der anteriore Verlauf entspricht
den Beobachtungen von MacAvoy und Mitarb., die in 29 von 30 Fällen den Nerven mit
einem mittleren Abstand von 21,0 mm anterior des lateralen Epikondylus verlaufend
fanden.
Das Hauptproblem bei der Blockade des N. cutaneus antebrachii medialis (NCAM) ist
das Fehlen tastbarer oberflächlicher Landmarken und die Nähe zur Vena basilica [20], [36]. Thallaj und Mitarb. zeigten 2011 am Beispiel des NCAM die Vorteile der Ultraschall-Visualisierung
bei der Durchführung von Nervenblockaden [37]. Die ultraschallgesteuerte Nervenvisualisierung erfordert entsprechende Fähigkeiten
und Routine und ist nicht immer und nicht jederzeit verfügbar. Unter Verwendung des
medialen Epicondylus als anatomische Landmarke konnten wir den NCAM bei Neutralstellung
des Unterarmes im Mittel 14,1 mm radial des medialen Epikondylus finden. Bei allen
5 Präparaten fand sich die Vena basilica nicht in seiner unmittelbaren Nähe.
In Übereinstimmung mit anderen Autoren identifizierten wir den Ursprung des Ramus
palmaris des N. medianus auf der radialen Seite des Stammnervs [38]. Im Gegensatz zu anderen Autoren, die die Handgelenksbeugefurche als anatomische
Landmarke verwendeten und den Ursprung des RPNM zwischen 41 und 84 mm proximal der
Raszetta fanden [39], [40], [41], [42], [43], wählten wir zwei knöcherne Orientierungspunkte. Um präzisere und reproduzierbarere
Ergebnisse zu erhalten, verwendeten wir die Verbindungslinie zwischen dem Radiusstyloid
und dem medialen Epicondylus humeri. Errichtet man auf dieser Verbindungslinie in
einem Abstand von 44,3 bis 45,6 mm proximal vom Radiusstyloid eine Senkrechte nach
ulnar, so läßt sich der RPNM nach ca. 21mm auf dieser Senkrechten auffinden.
Ein Nachteil unserer Studie ist die geringe Anzahl von Präparaten. Andererseits waren
die Ergebnisse interindividuell und statistisch sehr konsistent.
Schlussfolgerung
Nach unseren Messungen können die folgenden sicheren Injektionsstellen für Nervenblöcke
am vollständig pronierten Unterarm identifiziert werden: Der RSNR kann 85 mm proximal
des Tuberculum Listeri auf einer geraden Linie zwischen diesem und dem medialen Epicondylus
humeri blockiert werden. Auf der Interepikondylenlinie liegt der Blockierungspunkt
für den NCAL etwa 40 mm ulnar vom lateralen Epikondylus, während der NCAM 14 mm radial
zum medialen Epicondylus in Neutralstellung des Unterarmes zu finden ist. Beim NCAD
sollte die Injektion 32 mm ulnar zum lateralen Epicondylus erfolgen. Der Blockierungspunkt
für den RDNU befindet sich 27 mm proximal des Ulnastyloids in Richtung des lateralen
Epicondylus. Bei vollständig supiniertem Unterarm kann der RPNM auf einer Senkrechten
zur Verbindungslinie Radiusstyloid – medialer Epikondylus blockiert werden, wobei
der Abstand zum PSR 45 mm und der Abstand zur Verbindungslinie RS-ME 21 mm beträgt.
