Auslegungshinweise des VRA e. V. und der DGRh e. V. zu den Struktur- und Mindestmerkmalen
der rheumatologischen Komplexbehandlung (OPS 8–983)
Krankenhäuser, die auch 2022 OPS-Kodes der Klasse 8–983 (Multimodale Rheumatologische
Komplexbehandlung) abrechnen wollen, müssen noch in diesem Jahr eine Strukturprüfung
durch den für sie zuständigen Medizinischen Dienst (MD) durchführen und sich bescheinigen
lassen, dass sie die geforderten Strukturkriterien erfüllen. Die hierfür erforderliche
Richtlinie (§ 283 SGB V) wurde noch vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen (MDS) zum 26. Februar 2021 erstellt und – mit erheblicher zeitlicher
Verzögerung – zum 20. Mai 2021 unverändert vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
genehmigt. Parallel wurde vom MDS ein Begutachtungsleitfaden (Stand 28.05.2021) mit
Auslegungshinweisen zu den unbestimmten Rechtsbegriffen des OPS veröffentlicht.
Wie leider zu erwarten, orientieren sich die Richtlinie und die Auslegungshinweise
des MDS wenig an den medizinischen Gesichtspunkten, die die Schöpfer der Kriterien
ursprünglich bei der Formulierung geleitet haben. Ebenso wenig scheint die Bedeutung
der OPS-Komplexkodes im Gefüge des Vergütungssystems eine Rolle für den MDS gespielt
zu haben. Zudem werden für die Prüfung der Vorhaltung der Strukturkriterien teilweise
auch umfangreiche und detaillierte Nachweise über einen Zeitraum von ganzen 3 Monaten
gefordert. Die politische gewünschte Aufwandsreduktion bei den Fallprüfungen wird
dadurch in der Praxis deutlich reduziert. Begleitet werden die aufwendigen Nachweise
durch extrem kurze Fristen für die Krankenhäuser. Krankenhäuser, die die Rheumatologische
Komplexbehandlung (OPS 8–983) bereits abrechnen, müssen von sich aus bis spätestens
15. August 2021 eine Strukturprüfung bei dem für sie zuständigen MD offiziell beantragen.
Die Frist zur Übersendung von angeforderten Unterlagen (z. B. Ist-Dienstplänen von
3 Monaten) beträgt nur ganze 10 Werktage, die dieses Jahr damit teilweise in die Zeit
der Sommerferien fallen dürften.
Glücklicherweise besitzt die Rheumatologische Komplexbehandlung (OPS 8–983) nur ein
einziges Strukturmerkmal (fachärztliche Behandlungsleitung), das im Rahmen der Strukturprüfungen
nach § 275 d SGB V geprüft werden darf (auch wenn der MDS darüber hinaus vermutlich
auch die Vorhaltung verschiedener Therapiebereiche durch die MD geprüft haben will).
Neben den Strukturprüfungen erfolgen aber weiterhin auch die Einzelfallprüfungen,
in denen die weiteren Mindestmerkmale geprüft werden.
Um unnötigen Streit bei den Struktur- und Einzelfallprüfungen vorzubeugen und rheumatologische
Kliniken bei ggf. notwendig werdenden Rechtstreitigkeiten zu unterstützen, haben der
VRA und die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) als „Schöpfer“ der OPS-Klasse
8–983 und insbesondere aus fachlicher Sicht eigene Auslegungshinweise zu den Struktur-
und Mindestkriterien der rheumatologischen Komplexbehandlung erstellt und bereits
am 18. Mai 2021 veröffentlicht (www.medconweb.de und www.vraev.de). Diese gehen zum einen in der Tiefe weit über die Auslegungshinweise des MDS hinaus,
zum anderen wurden diese wo nötig fachlich begründet. Die Auslegungshinweise des VRA
und der DGRh können Sie mittels Short-Link oder QR-Code (siehe Kasten) direkt auf
der Webseite von medconweb öffnen.
Der VRA wünscht allen rheumatologischen Akutkliniken viel Erfolg sowie möglichst bürokratie-
und streitarme Strukturprüfungen.
AUSLEGUNGSHINWEISE DES VRA UND DER DGRh
Impressum
Verantwortlich für den Inhalt
Prof. Dr. med. Heinz-Jürgen Lakomek Geschäftsführer, Verband rheumatologischer Akutkliniken
e. V. E-Mail: lakomek@vraev.de
